Anestesia - Reanimación

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Formación

Programa docente M.I.R. de Anestesiología y Reanimación 1ª Parte

 

1. INTRODUCCIÓN

2. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD

3. DOCENCIA

3.1. OBJETIVOS
a) docentes
b) prácticos
c) asistenciales
d) investigadores

3.2. EVALUACIÓN

3.3. RECURSOS HUMANOS

3.4. RECURSOS MATERIALES

3.5. TALLERES

3.6. CURSOS DEL HOSPITAL

3.7. CURSOS RECOMENDABLES

3.8. DOCENCIA DE RESIDENTES DE OTROS HOSPITALES

4.    EL TUTOR DE RESIDENTES

5.    EVALUACIÓN DE LA DOCENCIA

6.    PROYECTOS A MEDIO Y LARGO PLAZO

7.    BIBLIOGRAFÍA

8.    SESIONES

9.    GUARDIAS

10.    NORMAS


1.   INTRODUCCIÓN


FELICIDADES por haber llegado hasta aquí, sois privilegiados por lo que vais a vivir, aprended mucho y disfrutad cada momento porque estos años pasan rápido.

La especialidad surge de la necesidad de proteger al paciente frente a la agresión quirúrgica. Desde las primeras experiencias con el éter (1846), la especialidad ha ido evolucionando para hacer frente a los nuevos procedimientos quirúrgicos, cada vez más agresivos, haciéndose cargo del tratamiento preoperatorio y postoperatorio del paciente, y del control del dolor de todo tipo.
El contenido actual de la especialidad es amplio y, debido a la capacitación del anestesiólogo para el tratamiento integral del paciente, es previsible que su campo de actuación se continúe ampliando para abarcar la terapia de todo tipo de pacientes que requieran cuidados críticos.

La docencia constituye, junto con la actividad asistencial y la investigación, uno de los pilares básicos de la actividad del médico. Sin embargo, la docencia no siempre se realiza en las condiciones ni con los medios idóneos para su desarrollo.
Existen documentos básicos de formación de Médicos Residentes en Anestesiología de la Comisión Nacional de la Especialidad y de la propia Sociedad Española de Anestesiología en los cuales nos hemos basado  para realizar esta guía docente, pero se ha intentado adaptar el contenido al Hospital y al medio en el que nos desenvolvemos

Teniendo en cuenta la diversidad de patologías que pueden presentarse en el enfermo crítico, quirúrgico y obstétrico, el especialista de Anestesiología y Reanimación debe conocer extensamente la fisiopatología respiratoria, cardiocirculatoria, digestiva, neurológica, renal y neurohormonal y sus cambios en todas las situaciones quirúrgicas y críticas. Debe estar técnicamente capacitado para aplicar los métodos anestésicos, analgésicos y farmacológicos, técnicas de reanimación respiratoria y cardiocirculatoria básicas y avanzadas, técnicas de monitorización incruenta y cruenta, tener conocimientos suficientes para interpretar diagnósticos de imágenes radiológicas y debe poseer el juicio clínico para la aplicación de medidas prioritarias en la reanimación intra y extrahospitalaria. Por último, el anestesiólogo puede y debe estar introducido en técnicas de investigación.




2. DEFINICIÓN

La palabra anestesia está compuesta por “an” (sin) y “estesia” (sensación). Desde los tiempos más antiguos se ha intentado controlar el dolor durante los procedimientos quirúrgicos de muy diferentes maneras: frío, hierbas… Pero fue a mediados del siglo XIX cuando se realizó por primera vez un acto anestésico entendido como tal. Desde entonces, y especialmente en los últimos años, la Anestesiología ha experimentado una gran evolución.
La especialidad, que se inició con la simple analgesia en pequeños actos quirúrgicos, se convierte hoy en el conocimiento fisiopatológico y clínico necesario para tratar las reacciones neurohormonales derivadas del estrés quirúrgico y se amplía su campo a la preparación preoperatoria de estos enfermos, al tratamiento postoperatorio de pacientes críticos y al tratamiento del dolor. En nuestro país, la Especialidad se define según los criterios del Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia y del Consejo Nacional de Especialidades, por resolución del 15 de julio de 1986:

La anestesiología-Reanimación es una especialidad médica que engloba un conjunto de conocimientos científicos y de técnicas propias, en virtud de los cuales está plenamente capacitada para que sean de su competencia los siguientes cometidos:
1)    Emplear y aplicar métodos y técnicas necesarias para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos, evacuaciones y transportes y otras situaciones que así lo aconsejen.
2)    Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y después de las situaciones arriba mencionadas.
3)    Reanimar cualquier tipo de pacientes, médicos o quirúrgicos, a los que muy diversas clases de situaciones patológicas hayan conducido hasta una situación crítica, en las que sus funciones vitales se vean desequilibradas, iniciando y manteniendo la terapia intensiva adecuada hasta superar dicho estado.
4)    Abolir o controlar el dolor, sea cual fuere su etiología, en pacientes que tras un diagnóstico correcto y exhaustivo, no sean susceptibles de otros tratamientos médicos o quirúrgicos capaces de resolver las causas que originan dicho dolor.
5)    Aplicar métodos y técnicas inherentes a esta especialidad, tales como, ventilación mecánica, reequilibrio hemodinámico, electrolítico, metabólico o alteración ácido-básica.
6)    Organizar y sistematizar la reanimación, evacuación y asistencia de pacientes accidentados o en situación crítica de toda índole, por vía aérea, terrestre o marítima, con arreglo a las normas internacionales vigentes.

La Anestesiología y Reanimación tiene su campo de acción en el medio intra y en el extrahospitalario.


A) En el intrahospitalario son:
    •    Consulta preanestésica.
    •    Acto anestésico en el quirófano.
    •    Unidad de recuperación postanestésica.
    •    Reanimación.
    •    Unidad del dolor.
    •    Seguimiento postanestésico de los pacientes.
    •    Unidad de Urgencias:
- Reanimación de pacientes críticos.
- Manejo urgente del paciente quirúrgico.
    •    Sedaciones intrahospitalarias en unidades especiales:
- Para procedimientos diagnósticos.
- Para procedimientos terapéuticos.


B) En el medio extrahospitalario, su campo de acción es en el lugar donde se halle el accidentado o el enfermo en estado crítico, así como en el medio de transporte utilizado para su evacuación.

3. DOCENCIA

3.1. OBJETIVOS

El objetivo de la docencia es la formación mediante el sistema MIR de médicos plenamente capaces del manejo clínico global de los pacientes en las situaciones propias de la especialidad, asumiendo toda la responsabilidad en el ejercicio profesional.
Teniendo en cuanta la diversidad de patologías que pueden presentarse en el enfermo crítico, quirúrgico y obstétrico, el especialista de Anestesiología y Reanimación debe conocer extensamente la fisiopatología respiratoria, cardiocirculatoria, digestiva, neurológica, renal y neurohormonal y sus cambios en todas las situaciones quirúrgicas y críticas. Debe estar técnicamente capacitado para aplicar los métodos anestésicos, analgésicos y farmacológicos, técnicas de reanimación respiratoria y cardiocirculatoria básicas y avanzadas, técnicas de monitorización incruenta y cruenta, tener conocimientos suficientes para interpretar diagnósticos de imágenes radiológicas y debe poseer el juicio clínico para la aplicación de medidas prioritarias en la reanimación intra y extrahospitalaria. Por último, el anestesiólogo puede y debe estar introducido en técnicas de investigación, tanto de laboratorio como clínicas, con especial interés en farmacología anestésica, monitorización, física relacionada con la anestesia y terapéutica respiratoria y cardiológica.
Para conseguir todos estos objetivos el residente de Anestesiología realizará un programa docente. El programa sigue las directrices generales de la Comisión Nacional de la Especialidad pero adaptado a las necesidades de este hospital.
El programa, repartido en sus cuatro años de formación, se detalla a continuación en base a unos objetivos docentes, asistenciales e investigadores.

A)    OBJETIVOS DOCENTES
Estos objetivos se irán consiguiendo a lo largo del periodo de formación, adecuando cada aspecto al periodo mas apropiado. Consta de conocimientos teóricos y habilidades practicas.
Los aspectos teóricos incluyen áreas generales básicas y otras más concretas del conocimiento médico y van desde la fisiología básica de los distintos órganos y sistemas, hasta la correcta aplicación de técnicas de anestesia general o locorregional en áreas concretas (anestesia clínica), pasando por la adquisición de fundamentos adecuados en la interpretación de pruebas diagnósticas básicas, tanto de imagen como de laboratorio, evaluación del riesgo anestésico, tratamiento de problemas preoperatorios de los pacientes, fisiopatología, farmacología, anatomía, monitorización, cuidado de enfermos críticos, transporte de pacientes, epidemiología, estadística sanitaria y tratamiento del dolor agudo y crónico. Serán objetivos por año de formación los siguientes:

R1:
     Se centran sobre todo en temas genéricos y de fisiología clínica, para un desarrollo posterior de otros temas, basado en estos conocimientos:

•    Generales
-    Fisiología básica: cardiaca, hepática, renal, pulmonar, neurológica y hormonal
-    Equilibrio electrolítico
-    Equilibrio ácido-base
-    Manejo de líquidos; coloides y cristaloides, hemoderivados
-    Manejo y control de la vía aérea. Técnicas de intubación, tipos de tubos endotraqueales, traqueotomía y otros dispositivos y técnicas utilizadas en el manejo de la vía aérea.
-    Monitorización básica
•    Farmacología
-    Farmacocinética y farmacodinámica. Metabolismo y eliminación
-    Interacción fármaco-receptor
-    Anestésicos inhalatorios, sistemas de administración de agentes inhalados y monitorización de los mismos
-    Sistemas de extracción de gases anestésicos
-    Anestésicos intravenosos inductores
-    Relajantes musculares, monitorización
-    Farmacología del sistema nerviosos autónomo, fisiología y farmacología
•    Valoración preoperatorio y riesgo anestésico
-    Consulta preanestésica
-    Preparación de los pacientes para la cirugía
-    Enfermedades poco frecuentes
-    Premedicación y ansiolisis
-    Seguridad en anestesia
•    Anestesia General
-    Circuitos anestésicos
-    Capnografía y pulsioximetría
-    Preparación y posicionamiento para la anestesia general y la cirugía
-    Complicaciones de la anestesia general
-    Aspiración pulmonar del contenido gástrico, fisiopatología y manejo
•    Anestesia Locorregional
-    Anestésicos locales
-    Bloqueos nerviosos centrales
-    Complicaciones básicas de la anestesia regional
•    Reanimación y Postoperatorio
-    Criterios básicos de monitorización
-    Diferencias entre Unidad de Reanimación y URPA (Unidad de Recuperación PostAnestésica
-    Criterios de alta
-    complicaciones postoperatorias referentes a las principales urgencias y emergencias médicas

R2:
Debe completar   aquellos aspectos que pudieran haber quedado incompletos de los referidos para el R1 y completar los mismos con los siguientes:
•    Generales:
    Posición y anestesia.
    Ventilación Mecánica; técnicas de adaptación. Supresión de la Ventilación mecánica. Tipos de ventiladores.
    Estadística básica. Conocimiento de los diferentes tipos de estudios clínicos y de laboratorio.
    Interpretación diagnóstica de pruebas y técnicas de imagen. Radiología torácica simple. ¿TAC craneal?
•    Valoración preoperatoria y riesgo anestésico:
    Interpretación de pruebas preoperatorias complejas: pruebas hemodinámicas, tests función respiratoria, ...
    Arritmias. Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Funcionamiento de los marcapasos.
    Insuficiencia hepática y anestesia.
    Insuficiencia renal y anestesia.
    Valoración del paciente y preparación para cirugía urgente y de patologías graves; p ej: feocromocitomas
•    Anestesia General:
    Bases fundamentales de la monitorización hemodinámica.
    Monitorización respiratoria.
    Monitorización de la profundidad anestésica, de la temperatura.
    Técnicas especiales en Anestesia; hipotermia, hemodilución, hipotensión controlada.
    Control de la vía aérea. Vía difícil
    Hipertermia maligna   
•    Anestesia Locorregional
    Bloqueos nerviosos periféricos
•    Anestesia en Especialidades
    Anestesia y Reanimación en Oftalmología
    Anestesia y Reanimación en ORL y Maxilofacial
    Anestesia en Cirugía General. Laparoscopia.
    Anestesia y Reanimación en Urología. Síndrome RTU.
    Anestesia y Reanimación en Quemados
    Anestesia y Reanimación en Trasplante Renal.
    Procedimientos anestésicos fuera de quirófano.
    Sedación y Vigilancia Anestésica Monitorizada. Requerimientos.


•    Reanimación y Postoperatorio
    Demandas metabólicas del paciente quirúrgico. Nutrición enteral y parenteral.
    Postoperatorio básico de las principales cirugías. Complicaciones más habituales
    Shock e inestabilidad hemodinámica. Shock séptico; shock hipovolémico, shock cardiogénico

En este período, los textos de referencia no difieren de los apuntados previamente. Se pueden complementar con algún libro de cuidados postoperatorios. Shoemaker, Marino, Civetta (ver bibliografía).

R3:
En este período, el residente se centra en las subespecialidades de la anestesia clínica, por lo que la formación teórica debe dirigirse al conocimiento de estas especialidades y completar aspectos de investigación.

•    Fisiología y fisiopatología infantil. Reanimación del recién nacido
•    Anestesia y Reanimación en Pediatría.
•    Anestesia Regional en Cirugía pediátrica
•    Anestesia y Reanimación en Cirugía de la aorta y los grandes vasos. Fisiopatología del clampaje aórtico
•    Cirugía carotídea.
•    Anestesia y Reanimación en la Cirugía Vascular periférica
•    Anestesia y Reanimación en Cirugía Torácica. Técnicas de aislamiento pulmonar y ventilación selectiva
•    Videotoracoscopia, mediastinoscopia. Resecciones traqueales
•    Anestesia y reanimación en Cirugía Cardiaca. La circulación extracorpórea.
•    Cirugía Cardiaca sin CEC
•    Manejo anestésico de la hipotermia profunda y la parada cardiocirculatoria
•    Fármacos de acción inotropa y vasoactiva.
•    Postoperatorio de Cirugía Cardíaca
•    Anestesia en Neurocirugía. Cirugía supratentorial. Cirugía de la hipófisis
•    Anestesia en Neurocirugía. Cirugía de fosa posterior. Posición de sedestación. Embolismo aéreo
•    Neurocirugía periférica
•    Anestesia en grandes traumatismos
•    Reanimación del politraumatizado y sangrante. Traumatismo torácico. Traumatismo abdominal. Traumatismos hueso largo.
•    Anestesia en el paciente de edad avanzada
•    Trasplante cardiaco, hepático y reno pancreático.
•    Postoperatorio de estos trasplantes
•    Aspectos adicionales en Reanimación: SDRA, Pancreatitis, TCE, Hemorragia subaracnoidea espontánea...
•    Insuficiencia Renal postoperatoria. Métodos de sustitución de la función renal.
•    Bases neurofisiológicas del dolor. Farmacología básica. Manejo del dolor agudo. Visión general de dolor crónico
•    Generalidades sobre organización de una clínica del dolor multidisciplinar.
•    Bases de publicaciones de documentos científicos.
•    Aspectos médicolegales de la especialidad.
•    Bioética. Consentimiento informado. Información a familiares y pacientes.
•    Preparación y redacción de trabajos científicos.

Los textos recomendados para este año son los mismos que en los años previos. La anestesia de especialidades puede complementarse con textos específicos; Benumoff para cirugía torácica, Kaplan para cirugía vascular y torácica, Thomas para cirugía cardíaca, Smith para pediátrica, ... (ver bibliografía)

R4:
•    Anestesia y Reanimación en Cirugía Ambulatoria Mayor
•    Anestesia en cirugía Cardiaca Infantil. Conocimientos básicos de cardiopatías congénitas
•    Control de calidad.
•    Reanimación avanzada tras los diversos tipos de Cirugía. Complicaciones específicas.
•    Diagnóstico y mantenimiento del paciente en muerte cerebral
•    Trasplante pulmonar
•    Dolor crónico. Conocimiento de síndromes complejos
•    Diseños de protocolos de investigación
•    Técnicas de información aplicada.

Durante este período, el residente debe complementar aquellos aspectos previos que hayan sido menos estudiados y adquirir la imagen global final de la especialidad. Los textos recomendados son todos los anteriores (ver bibliografía)
En el mundo actual, el conocimiento de aspectos informáticos básicos y el dominio de la lengua inglesa parecen también imprescindibles. Aunque no existe en el programa de la especialidad ningún aspecto específico de formación en estos dos campos, se facilitará al máximo su estudio.
No se establece examen en ninguno de los períodos, para determinar la capacitación teórica de los Residentes. Sin embargo, se realizarán talleres con muñeco cuyo objetivo es que el residente valore sus conocimientos así como aumentar la práctica de toma rápida de decisiones.


B) OBJETIVOS PRÁCTICOS
Los aspectos prácticos de la especialidad deben adquirirse en base al conocimiento teórico previo de cada técnica y a su realización, en un número adecuado de ocasiones por procedimiento, para adquirir la capacitación progresiva. Son muchas las técnicas a considerar, pero por su frecuencia e importancia destacan:
R1:
•    Exploración física general. Exploración neurológica.
•    Elaboración de un informe de ingreso
•    Interpretación de pruebas preoperatorias básicas. Analítica, EKG
•    Reanimación ventilatoria básica. Ventilación con bolsa. Dispositivos para ventilación manual
•    Liberación de vías aéreas, intubación; técnicas.
•    Reanimación cardiaca básica: masaje externo. Desfibrilación cardíaca: sincrónica y asincrónica. RCP avanzada.
•    Parada cardiorrespiratoria: metodología, farmacología y monitorización.
•    Abordaje venoso: técnicas de punción y cateterización de venas periféricas
•    Sondaje vesical y nasogástrico.
•    Conocimiento y comprobación de sistemas de anestesia: caudalímetros, rotámetros, vaporizadores y circuitos principales.
•    Conocimiento y utilización de los monitores. Sistemas de monitorización.
•    Respiradores básicos: tipo, puesta en marcha y controles.
•    Técnicas de anestesia espinal. Bloqueos epidurales lumbares, bloqueos intradurales
•    Elaboración de una sesión básica teórica para su presentación y discusión
•    Cumplimentación básica de la hoja de anestesia


R2:
•    Abordaje venoso: técnicas de punción y cateterización de venas centrales y arteriales.
•    Técnicas de intubación nasal.
•    Intubaciones en pacientes con vía aérea compleja. Dispositivos de intubación no convencionales: MLA, fast trach, ...
•    Técnicas de drenaje bronquial. Toma de muestras pulmonares.
•    Medidas de transporte intrahospitalario de pacientes.
•    Nutrición parenteral y enteral.
•    Montaje de sistemas de asistencia ventilatoria.
•    Técnicas de anestesia regional. Bloqueos de plexos. Bloqueos periféricos
•    ¿Pleurocentesis y colocación de drenajes torácicos?
•    Toma de muestras bronquiales ciegas
•    Elaboración de una sesión clínica para su presentación y discusión.
•    Manejo de sistemas convencionales para la obtención de referencias bibliográficas
•    Manejo de sistemas informáticos para la obtención de referencias bibliográficas
•    Cumplimentación de la hoja de anestesia y de ingreso, evolución y tratamiento del paciente en Reanimación

R3:
•    Cateterismo de la arteria pulmonar. Estudio hemodinámico y gasométrico.
•    Técnicas para el tratamiento del dolor agudo y crónico
•    Punciones epidurales torácicas.
•    Bloqueos nerviosos periféricos de miembro inferior
•    Drenaje torácico: técnicas de punción, métodos de punción y control.
•    Transporte extrahospitalario.
•    Procedimientos ambulatorios en el dolor crónico.
•    Control y manejo de la vía aérea difícil
•    Reanimación inicial del paciente politraumatizado
•    Intubación pulmonar selectiva
•    Reanimación del Recién nacido
•    Métodos de sustitución de la función renal
•    Valoración de la monitorización de la presión intracraneal.
•    Elaboración de informes de alta en Reanimación

R4:
•    Perfeccionamiento y ampliación de las técnicas anteriores.
•    Conocimiento de las técnicas de contrapulsación aórtica.
•    ¿Broncoscopia, traqueostomía?
•    ¿Conocimiento y perfeccionamiento de otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos; DTC, ECO...?


Las diferentes habilidades descritas deben ser adquiridas con el objetivo de obtener la máxima autonomía. Sin embargo, resulta complicado dominar al final de la especialidad todas las técnicas propias de la especialidad. Como reconoce en sus documentos la comisión nacional de la especialidad, se diferencian tres niveles de autonomía:
•    Nivel 1. Habilidades que los residentes deben practicar durante la residencia y en las que deben alcanzar autonomía completa:
    Reanimación cardiopulmonar; básica y avanzada del adulto y del niño
    Abordaje de vías venosas y arteriales
    Cateterización de la arteria pulmonar.
    Estudio hemodinámico y gasométrico.
    Conocimiento y manejo de sistemas de anestesia y monitorización
    Ventiladores
    Manejo del politraumatizado
    Técnicas de anestesia general y locorregional
    Técnicas para el tratamiento del dolor agudo y crónico
    Control y tratamiento de complicaciones postoperatorias
    Transporte intrahospitalario de pacientes
    Nutrición enteral y parenteral
•    Nivel 2. Habilidades que el residente debe practicar durante la formación, aunque no alcance la autonomía para su realización:
    Drenaje torácico
    Trasporte extrahospitalario de pacientes
    Inserción de marcapasos transvenosos
    Técnicas de sustitución renal; hemodiálisis; hemodiafiltración.
    Preparación y redacción de trabajos científicos
    Manejo del balón de contrapulsación aórtica
•    Nivel 3. Habilidades que deben conocerse, pero que requerirán un período de formación adicional una vez completada la formación general:
    Broncoscopia
    Ecografía cardiaca
    Pericardiocentesis
    Diseño de protocolos de investigación

Para la adquisición de las habilidades prácticas resulta fundamental el rotatorio por los distintos servicios y unidades. En el ANEXO se hará entrega de los objetivos por rotación específicos de cada año de residencia.
El hospital de Cruces da la oportunidad de formación además, en aspectos como el trasplante de riñón e hígado, oportunidad que no debe ser desaprovechada por las complejidades que presenta este tipo de pacientes y por la escasez de estas intervenciones.
La asistencia a los trasplantes NO SERÁ OBLIGATORIA NI REMUNERADA, pero SÍ RECOMENDABLE.
Las guardias de trasplante se realizan en parejas y comprenden una semana natural de cada 2 meses (aproximadamente) y serán organizadas por los residentes.
Por su complejidad, los trasplantes deben ser asumidos por los residentes progresivamente, de esta manera, se está de acuerdo

En el momento actual las rotaciones de la especialidad en el hospital se configuran de la siguiente manera y con los siguientes propósitos:



C)    OBJETIVOS ASISTENCIALES

La labor fundamental del Residente es la de formarse adecuadamente para el desempeño futuro de su trabajo como especialista en Anestesiología. Sin embargo, existen dos circunstancias que hacen inevitable y recomendable, que ligada a la formación, exista un compromiso asistencial por parte del médico residente:
•    El cobro de unos honorarios mensuales
•    La capacitación progresiva, que no se entiende sin un cierto grado de autonomía progresiva en el desempeño de las funciones.
Así pues, el MIR, llevará a cabo, dentro del servicio un papel progresivamente mayor desde el punto de vista asistencial, tanto en la actividad diaria, como en el trabajo de guardia. Esta autonomía, será determinada por el jefe de servicio, tutor, y en último caso, por el adjunto responsable en el momento del residente. Los dos últimos meses de especialidad, no se establece rotación para el MIR, período en que tratará de desenvolverse con total autonomía.
Durante la actividad programada, el Residente trabajará conjuntamente con el adjunto que lo tutele, asumiendo progresivamente más responsabilidad con el paso de los años, hasta la plena autonomía al final de la residencia, en los actos, técnicas y decisiones.
    El R1 no realizará técnicas ni tomará decisión alguna sin consultar y sin la supervisión de un adjunto. El resto de residentes tomarán responsabilidad según el nivel de capacitación que vayan adquiriendo, pero siempre con la supervisión en grado mayor o menor de un adjunto responsable.
    En la consulta preanestésica, el residente puede llevar a cabo la valoración y preparación de pacientes desde R2 con un nivel de responsabilidad 2.
    En el período intraoperatorio, el residente se encargará de la preparación, revisión y puesta a punto del material necesario para la aplicación de las distintas técnicas anestésicas, que serán realizadas bajo supervisión de un adjunto, hasta alcanzar el nivel 1 de responsabilidad cuando el período de formación toque a su fin.
    En el postoperatorio, el residente se encargará del cuidado de los pacientes durante su estancia en las unidades de recuperación y reanimación, con un nivel de responsabilidad 2.
    En la clínica del dolor, el residente establecerá las pautas adecuadas de analgesia en el tratamiento del dolor agudo y crónico y participará de las distintas técnicas y métodos con nivel de responsabilidad 2 y para las más complejas 3.
    En la fase final de la Residencia, el R4 puede realizar tareas propias de la especialidad con nivel de responsabilidad 1, siempre con el consentimiento del jefe de Servicio y tutor de Residentes, para actividades concretas y definidas en cada momento. Los dos últimos meses de formación se reservarán para el funcionamiento independizado del R4, pues esta es una práctica deseable para alcanzar la autonomía final necesaria.


D)    OBJETIVOS INVESTIGADORES

La investigación debe ser otro pilar en la formación de los Residentes, especialmente en un Hospital Universitario. Sin embargo, la intensa actividad asistencial y las dificultades para el desarrollo de programas científicos, hacen que sea este el objetivo de más difícil consecución. La investigación, puede realizarse en el plano clínico o en el experimental.
Para el fomento de la actividad investigadora, se intentará la creación de grupos de trabajo, liderados por alguno de los adjuntos del servicio, desde los que se pretenderán la elaboración de trabajos de investigación.
    El objetivo de la investigación, será la elaboración por cada residente de al menos una comunicación a congreso científico nacional a partir de R3, y de modo ideal a un congreso internacional en el período de R4. Durante el período de R1 y R2, el residente tomará contacto con la investigación y su metodología y trabajará en los grupos para la consecución de los objetivos.
La asistencia a congresos y reuniones científicas constituye un apartado más del aspecto formativo, si bien, el elevado precio de las inscripciones a los mismos, suele limitar el acceso en mucha ocasiones.
Se potenciará la asistencia a congresos a los Residentes que presenten comunicaciones o trabajos científicos a los mismos. Asimismo se estimulará más la asistencia a Cursos Monográficos que a grandes congresos cuyo aprovechamiento es más dudoso en muchas ocasiones, aunque es bastante difícil encontrar financiación debido al volumen de residentes.
Otras reuniones científicas de carácter gratuito, como congresos locales o regionales, serán también potenciadas y recomendadas a todos los Residentes.
En cuanto a cursos Monográficos, se intentará facilitar la información de la disponibilidad de los mismos y se intentará un reparto de las oportunidades de asistencia lo más equitativa posible.
Cualquier información o propuesta de asistencia que realicen los Residentes, será estudiada para evaluar su viabilidad.
    El objetivo último de la investigación es, no obstante, la elaboración de publicaciones científicas y de tesis doctorales. Para éste último objetivo es necesario la asistencia a cursos de doctorado, aspecto que se valorará positivamente.

E)    OTROS OBJETIVOS

Durante esta etapa, se espera del médico Residente el desarrollo de actitudes positivas, de responsabilidad, madurez y respeto, hacia el paciente y el resto de personal del Servicio y Hospital, tanto el médico, como enfermería, auxiliar, administrativo, etc.
El Residente además debe ser un elemento activo en la vida diaria del Servicio y fomentar la cohesión del mismo; para ello es fundamental la potenciación y el respeto de las relaciones interpersonales.
Se espera también del residente el mostrar otras virtudes: puntualidad, creatividad, crítica constructiva, autoevaluación y estímulo al adjunto para el estudio y actualización.


3.2.    EVALUACIÓN DE LOS RESIDENTES

La evaluación de los Residentes según el sistema MIR debe ser continuada y formativa, si bien, existen serias dificultadas para llevarla a cabo en esas condiciones ideales.
En la Comisión de Docencia la Evaluación se llevará a cabo mediante la realización de la “memoria anual”, un documento a presentar al final de cada año de residencia donde quedará reflejada la actividad realizada durante ese periodo (para ello, el jefe de Docencia de este hospital hará entrega de las instrucciones correspondientes)
  CONSEJO  
No dejéis la memoria para última hora, requiere su tiempo

Siempre es mejor elaborar la memoria correspondiente a cada periodo después de acabar el rotación.
En el Servicio la Evaluación se llevará a cabo a través de la Hoja de evaluación de cada rotación por los responsables correspondientes (conocimientos, habilidades y actitudes)  y a través de situaciones de role-play, simulando situaciones de la clínica diaria.


3.3.    RECURSOS HUMANOS

El servicio de Anestestesia es muy amplio, consta de unos 86 adjuntos y 36 residentes.
Jefe de Servicio: Dr. Alberto Martínez
Subjefa: Dra. Pilar Torres
Tutores de Residentes:
R1: Dra. Mónica López, Dra. Itxaso Calvo
R2: Dra. Aitziber Ereñozaga, Dra. Charo Ruiz
R3: Dra. María Hernández, Dr. Gontzal Tamayo
R4: Dra. MariPaz Martínez, Dr. Sergio Felipe


3.4.    RECURSOS MATERIALES

El desarrollo de un programa docente ambicioso no se entiende sin la facilitación de los medios adecuados. En la actualidad el Servicio de Anestesiología, dispone de algunos fondos bibliográficos, ubicados fundamentalmente en la unidad de Reanimación, ordenadores en la sala de Guardia y sistemas de simulación en la SALA DE SIMULACIÓN. En la actualidad, las sesiones del servicio se realizan en la sala de la 6ª planta del Hospital, específica del Servicio.

3.5.    TALLERES DEL SERVICIO DE ANESTESIA
-    Curso de soporte vital básico y avanzado
-    Talleres de habilidades
-    Fibrobroncoscopio
-    Casos clínicos simulados (SIMULADOR)
-    Politraumatizado

3.6.    CURSOS DEL HOSPITAL
-    RCP básica y avanzada
-    Informática
-    Lectura crítica de artículos
-    Búsqueda bibliográfica
-    Cursos específicos de cada año de rotación

3.7.    CURSOS RECOMENDABLES
-    Atención al politraumatizado, es el más obligatorio de los recomendados, debido a que a partir de R3 se lleva el busca de politraumatizados en las guardias, durante años se estuvo realizando el curso del H. de Valdecilla, pero desde hace unos 3 años se acude al ATLS en el H. de Cruces.
-    Curso de ventilación mecánica de Belda, se realiza en Valencia.
-    Curso de ventilación mecánica pediátrica, complementario del anterior, se lleva a cabo en Madrid.
-    Curso de bloqueos tanto pediátrico (en Barcelona/Madrid) como de adultos.

3.8.    DOCENCIA DE RESIDENTES DE OTRAS ESPECIALIDADES

Constituye otro aspecto importante de la formación, y debe cumplir los siguientes objetivos:
•    Capacitar futuros especialistas de otras especialidades en áreas donde no van a ser formados o su formación va a ser escasa.
•    Permitir el conocimiento de otros especialistas de nuestra especialidad, lo que facilita la comprensión de problemas derivados de la práctica clínica diaria
•    Fomentar el respeto mutuo
•    Adquirir mentalidad de trabajo en equipo.
•    Mejorar las relaciones entre servicios.
En la actualidad, la mayor parte de residentes de los servicios quirúrgicos realizan un período de rotación de dos meses por la Unidad de Reanimación Postoperatoria, para adquisición de conocimientos del postoperatorio inmediato, los residentes de neurofisiología y rehabilitación dos meses en la Unidad del Dolor y los residentes de UCI dos meses en un quirófano. Estas rotaciones en ocasiones se ven limitadas por las necesidades asistenciales de los servicios quirúrgicos, lo que dificulta la docencia de cierta calidad por la falta de continuidad. Este aspecto debe ser claramente mejorado.
    Otros servicios, fundamentalmente Cuidados Intensivos, envían a sus Residentes durante un mes a quirófano para mejora de técnicas de intubación y canalización de vías centrales.

DOCENCIA DE RESIDENTES DE OTROS HOSPITALES EN NUESTRO SERVICIO

Es un aspecto de la formación especialmente interesante por dos motivos:
•    Favorece el intercambio de conocimientos y de actitudes entre diferentes hospitales y por tanto entre diferentes formas de trabajar y entender la Anestesiología.
•    Colabora con la difusión de la actividad de nuestro centro en otras comunidades autónomas e incluso otros países.
El programa que cumplimentarán estos residentes durante su estancia en nuestro Servicio será similar al de los Residentes locales, salvo que para la realización de guardias.
Los Rotantes externos, tendrán opción a la realización de Guardias de presencia física durante su estancia en nuestro Servicio. Dichas guardias se realizarán con un carácter voluntario sin derecho a libranza al día siguiente, exclusivamente en el área de reanimación y hasta las 22h.

4.  EL TUTOR DE  RESIDENTES

La organización, responsabilidad y seguimiento de la actividad docente de los Residentes del Servicio recae en todos y cada uno de los Adjuntos y Jefes de Sección, así como en el Jefe de Servicio. Sin embargo, la figura que debe dar visión de conjunto al programa docente como se expone en este documento, es el tutor de residentes de la especialidad.
 Las funciones del Tutor de Residentes serían:
•    Organización y distribución del programa docente de los Residentes de la especialidad
•    Programación y supervisión de las sesiones clínicas
•    Evaluación y seguimiento de los Residentes
•    Función de tutoría y encuentros con los Residentes periódicamente, para intentar una mejora continua de la calidad de la Docencia de los Residentes en el Servicio.
•    Vehículo de comunicación entre los Residentes y los adjuntos del Servicio y entre los Residentes y el Jefe de Servicio
•    Vehículo de comunicación entre los Residentes y la Comisión de Docencia del Hospital.
•    Organización de las rotaciones externas de los Residentes del Servicio
•    Organización de las rotaciones de Residentes de otros Servicios del Hospital por nuestro Servicio
•    Organización de las rotaciones externas de Residentes de otros hospitales en el nuestro.
•    Impulsar y fomentar el estudio y la actividad investigadora
•    Reevaluar periódicamente la adecuación del programa docente de la especialidad y su cumplimiento.


5.  EVALUACIÓN DE LA DOCENCIA GLOBAL. INDICADORES DE CALIDAD

La valoración global de la Docencia no se entiende sin una evaluación de los objetivos alcanzados y sin la presencia de indicadores de la calidad de la formación Global. No resulta sencilla no obstante esta tarea. La intención del Servicio es contactar con la Comisión de Calidad del Hospital para la consecución de un programa de aseguramiento de la Calidad en la docencia y formación en el Servicio de Anestesiología y Reanimación. A continuación  se enumeran algunos parámetros que podrían tomarse como indicadores de calidad docente:
Indicadores de Formación Internos:
•    Número de sesiones
•    Horas dedicadas a las sesiones (relación docente/asistencial de los residentes)
•    Peso de los Residentes en la aportación de material bibliográfico (%)
•    Número de sesiones organizadas en conjunción con la comisión de docencia respecto al total del Hospital

Indicadores de Formación Externos:
•    Número de Residentes externos formados en el Hospital en relación al global del Hospital
•    Número de peticiones de Residentes Externos recibidas / rechazadas
•    Tiempo de formación de Residentes de otros Hospitales
•    Evaluación del Examen Europeo de Anestesiología

Indicadores Complementarios de Formación:
•    Número de Comunicaciones
•    Número de Publicaciones
•    Becas, Proyectos de Investigación, ...

6. PROYECTOS A MEDIO Y LARGO PLAZO

La docencia debe mantenerse en continuo avance y desarrollo, en los últimos años se han conseguido algunos avances, como son:
•    Creación de la figura de “vocal” de residentes de Anestesiología. Un R3 debería asumir el papel de portavoz de sus compañeros para facilitar la comunicación con el tutor o con el resto del Servicio sobre cualquier tema.
•    Creación de la página web del Servicio, dentro de la página del Hospital.
•    Reducción del número de Residentes de la especialidad en nuestro hospital, desde los 10 actuales por año a 8 (o menos), para asegurar un mejor acceso a la docencia para todos. En la actualidad, existen áreas de formación que comienzan a estar ya saturadas (Cirugía Torácica y Pediátrica especialmente).
•    Inclusión de un miembro del Servicio de Anestesiología en la comisión de docencia de la especialidad.

Desde hace unos años ha habido rumores de una ampliación del programa docente de la especialidad a 5 años, ya que los contenidos presentes de la especialidad se incluyen muy apretados en los 4 años de formación actual y la Anestesiología continúa en plena expansión pero es algo que aún está en el aire.

7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
    Comisión Nacional de la Especialidad de Anestesiología. Plan de estudios.
    Libro Blanco de la Especialidad de Anestesiología y reanimación. Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.
En estos dos textos se resume el programa básico de la especialidad.
FISIOLOGÍA, MEDICINA GENERAL E INTERNA
    Tratado de Fisiología Médica. Guyton (Ed). 8ª Edición y siguientes. Editorial Interamericana – McGraw Hill.
    Principios de Medicina Interna. Harrison. 14ª y 15ª edición. Editorial Mc Graw-Hill

TEXTOS BÁSICOS (MANUALES DE ANESTESIA)
    Procedimientos de Anestesia Clínica del Massachussets General Hospital. Kenneth Davidson J (Ed). 2ª Edición. Editorial Masson.
    Manual básico de Anestesia. Recomendable como libro de consulta rápida y como primera aproximación a temas concretos de la especialidad.
    Clinical Anesthesiology. Morgan GE (Ed). 3ª Edición (Inglés). Disponible traducción española de la 2ª edición. Editorial McGraw-Hill. Libro intermedio entre manual y tratado, con casos clínicos para completar la formación

TRATADOS DE ANESTESIA
    Anestesia. Ronald D Miller (Ed).  4ª edición en Castellano. Editorial Harcourt Brace España.
    Anestesia y Reanimación. L.M. Torres (Ed). 1ª edición. Editorial Arán.
    Anesthesiologist´s manual of Surgical procedures. Jaffe RA, Samuels SI. 3ª edición. Lippincott Williams y Wilkins 2004
Textos de consulta. El Miller es un clásico de la especialidad, aunque no es el único. El Torres es el primer tratado de Anestesia escrito enteramente por autores en lengua castellana. De reciente aparición. El Jaffe aporta un enfoque diferente al describir la valoración y actitud anestésica según los procedimientos quirúrgicos. En general, todos ellos flojean en el apartado de postoperatorios

VALORACIÓN PREANESTÉSICA
    Anestesia y enfermedades coexistente. Stoelting RK (Ed). 4ª edición. Editorial Churchill-Livingstone © 2003. Libro muy adecuado para la valoración preoperatoria
    Anesthesia And Uncommon diseases. Katz (Ed). Editorial WB Saunders – Company. Libro de consulta para la evaluación preoperatoria, especialmente de enfermedades poco comunes y que pueden plantear problemas en la práctica diaria

ANESTESIA EN ESPECIALIDADES:
    Anesthesia for Thoracic Surgery. Benumoff JL (Ed). 2ª Edición. Editorial WB Saunders
    Manual of Cardiac Anestesia. Stephen J Thomas (Ed). 2ª y ¿3ª? Edición. Editorial Churchill-Livingstone.
    Cardiac Anesthesia. Joel A Kaplan (Ed). 4ª Edición. Editorial Saunders
    Thoracic Anesthesia. Joel A. Kaplan (Ed). 2ª Edición. Editorial Churchill – Livingstone
    Vascular Anestesia. Joel A Kaplan (Ed). 1ª Edición. Editorial Churchill – Livongstone
    Anestesia Pediátrica. Smith (Ed)
    Anestesia and Neurosurgery. Cotrell and Smith (Ed). 3ª Edición. Editorial Mosby
    Tratado de Anestesiología y Reanimación Obstétrica. Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Alejandro Miranda (Ed). Editorial Masson SA. 1997
    Anestesia Obstétrica. Birnbach Gatt y Datta (Ed). 9ª Edición. Editorial McGrawHill
Son los textos más adecuados para la anestesia clínica de diversas especialidades. Muy útiles para consulta del abordaje anestésico de diversas patologías.

POSTOPERATORIOS, REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS (manuales)
    Medicina Clínica y Terapia Intensiva. El libro de la UCI. Marino P (Ed). 1ª y 2ª ediciones. Editorial Panamericana.
    Cuidados Intensivos en Cirugía. H. Kim Lyerly (Ed). Universidad de Duke. 3ª edición. Editorial Mosby.
Manuales para la primera aproximación a los cuidados postoperatorios y críticos. El Marino presenta los síndromes y temas clínicos con sencillez y fácil comprensión. El libro de la Universidad de Duke desglosa las patologías por aparatos y sistemas, lo que en algunos casos puede facilitar la comprensión.

POSTOPERATORIOS, REANIMACIÓN Y CUIDADOS INTENSIVOS (manuales)
    Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Shoemaker (Ed). 3ª y 4ª edición. Editorial Médica Panamericana.
    Critical Care. Civetta (Ed). 3ª Edición. Editorial Lippincott-Raven.
    Critical care medicine. Principles of diagnosis and management. Parrillo JE, Bone RC (Ed). Editorial Mosby. 1995
    Principles of critical Care. Hall JB, Schmidt GA (ed). Editorial McGraw Hill. 2ª edición
Son tal vez los tratados de cuidaos críticos y postoperatorios más adecuados para nuestra especialidad. El Hall aporta la novedad de finalizar cada capítulo presentando y discutiendo un caso clínico relacionado. El Shoemaker  tal vez sea el más discreto de los 4, está traducido al castellano.

ANESTESIA REGIONAL Y TRATAMIENTO DEL DOLOR
    Tratamiento del dolor. Teoría y práctica. L Aliaga (ed). Editorial MCR  1995
    Tratamiento práctico del dolor. P.P. Raj. Editorial Mosby.

OTROS LIBROS INTERESANTES RELACIONADOS CON LA ESPECIALIDAD
    Ventilación mecánica. Net A (Ed). 2ª Edición y siguientes. Editorial Springler-Verlag Ibérica.
    Principles and Practice of mechanical Ventilation. Martin J. Tobin (Ed). Editorial McGraw Hill
 El Net es un libro ya clásico en castellano, abarca desde la fisiología respiratoria hasta el manejo de respiradores, de bastante fácil comprensión. El Tobin es anglosajón, para profundizar más en la materia.

REVISTAS DE LA ESPECIALIDAD
• Anaesthesia.
• British Journal of Anaesthesia.
• Anesthesiology.
• Anesthesia and Analgesia.
• Current Opinion in Anaesthesia.
• Paediatric Anaesthesia.
• Critical Care.
• Intensive Care Medicine.
• Revista de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación.
• Actualizaciones en Anestesiología y Reanimation.
• Actualizaciones en Dolor.
• Revista de la Sociedad Española del Dolor.
• Medicina Intensiva.
• Clinical Journal of Pain Symptom and Management.
• The Clinical Journal of Pain.
• Actualizaciones en Dolor.
• Dolor.
• Pain.
• Pain Clinics.
• Year Book of Anesthesia.
• Year Book of Anesthesiology & Pain Management.


8.    SESIONES

Se harán sesiones bibliográficas, y centradas en casos clínicos todos los miércoles a las 8:30 y los jueves a las 8:00 salvo durante los periodos vacacionales de Navidad, Semana Santa y verano (de julio a mediados de septiembre).

A cada residente le corresponderá presentar 2-3 sesiones al año de aproximadamente 30 minutos. El tema será decidido en función de las rotaciones más recientes, elegido por los propios residentes en el caso de los residentes más altos o por los tutores en el de los residentes más pequeños, intentando siempre tratar aspectos que vayan a aportar conocimientos a los demás.
La asistencia a estas sesiones es OBLIGATORIA.

El primer miércoles de cada mes se presenta una sesión general en el salón de actos presentada por los diferentes servicios del hospital que sustituye a la nuestra y que también es OBLIGATORIA.


9.    GUARDIAS

Cada día hay 11 anestesistas de guardia presencial y 6 más localizados, que se reparten de la siguiente manera:
    3 adjuntos y 1 residente en reanimación
    2 adjuntos y 1 residente en maternidad
    1 adjunto y 1 residente en traumatología
    1 adjunto y 1 residente en cirugía general
    2 adjuntos y 2 residentes localizados en trasplante hepático
    1 adjunto localizado en trasplante renal
    1 adjunto localizado en cirugía cardiaca

De esta manera hay 4 ruedas de guardia de anestesia para los residentes:
-    Materno-infantil
-    Traumatología, que incluye también quirófano de Neurocirugía y Plástica
-    Cirugía general, que incluye también quirófano de Urología, Torácica y Oftalmología
-    Reanimación (de momento sólo a partir de R2)

El R1 realizará 1 guardia de anestesia y guardias en la urgencia de medicina, siendo estas obligatorias únicamente durante el primer año de residencia, pudiendo sin embargo realizarlas voluntariamente durante el resto de los años.

Durante el periodo de guardia en anestesia, la actividad de quirófano tiene preferencia sobre la de Reanimación, excepto:
-    cuando exista interés formativo en ese momento en Reanimación (realización de técnicas especiales, reanimación aguda de pacientes críticos…)
-    las mañanas de los sábados y domingos, cuando la actividad de Reanimación es más intensa, excepto cuando la demanda del quirófano sea importante (a acordar con el adjunto)



10.    NORMAS


1.    PUNTUALIDAD.
El residente debe llegar al quirófano antes que el adjunto (o al mismo tiempo), nunca después, y comenzar a preparar el quirófano; respirador, medicación…
2.    ASISTENCIA OBLIGATORIA a las sesiones, tanto generales como del servicio (miércoles y jueves). Es obligatorio firmar la asistencia a las sesiones para la convalidación de créditos.
3.    La asistencia a las sesiones/pases de guardia de reanimación es obligatoria durante la rotación en el área de reanimación, siendo recomendable la asistencia (en la medida de lo posible) durante el resto de las rotaciones.
4.    PUNTUALIDAD en las GUARDIAS de fin de semana, comienzan a las 10, para esa hora hay que estar en la cafetería con el PIJAMA BLANCO para recoger el busca. Si se llega tarde, hay que avisar.
5.    Las guardias en días laborales empiezan a las 3, pero si se acaba antes el quirófano de la mañana se recogerá el busca antes y se presentará en la unidad correspondiente.
6.    Si se está de guardia en los quirófanos de la urgencia se llamará al adjunto al recoger el busca para ver si está trabajando (o se llamará directamente al quirófano)
7.    Si durante la guardia no hay trabajo, se irá a ayudar a los compañeros, entre los que se incluyen los de las 3 reanimaciones y el parto.
8.    El residente que esté de guardia en reanimación se ocupará de los pacientes de la R3 y ayudará en la R1 y R2 en la medida de lo posible, realizando ingresos… pero no esperes a que te diga algo el adjunto ¡ofrécete tú primero!
9.    En cuanto a la memoria: no dejes para mañana lo que puedas hacer hoy, NO LO DEJES PARA EL ÚLTIMO DÍA.
10.    Si eres R1 ¡pégate a los R altos en las guardias!
11.    Las faltas de asistencia deberán ser justificadas y avisar a la secretaria y al adjunto responsable del área.
12.    Las vacaciones de las que disfruta son 24 días lectivos y 6 días graciables, para disfrutarlos hay que rellenar la hoja de petición correspondiente en secretaría y comprobar que está aprobada por el jefe de servicio, y dar una copia al tutor. Las vacaciones son divisibles hasta en 4 periodos.
13.    Queda TERMINANTEMENTE PROHIBIDO disfrutar de días libres (vacaciones, graciables…) sin haberlos pedido previamente y sin comprobar que están aprobados.
14.    En las rotaciones fuera de quirófano hay que vestir de manera apropiada. Ante la duda: usa el pijama blanco.

OBJETIVOS RESIDENTES R1

Las rotaciones por quirófanos tienen muchos puntos en común que se irán repitiendo en cada rotación y cuya importancia será la mejora progresiva a medida que pasen los años de residencia. De cualquier forma, durante las rotaciones por las distintas áreas del Servicio de Anestesiología os integrareis de forma activa en el mismo, siendo muy valorada la inquietud por el aprendizaje, la iniciativa y la capacidad de trabajo en equipo. El nivel de responsabilidad se irá adquiriendo progresivamente a medida que los conocimientos vayan aumentando haciéndoos cargo de procedimientos cada vez más complejos y pacientes más difíciles y en distintas edades.


NEUMOLOGÍA

La rotación por el Servicio de Neumología dura un mes y se desarrolla en el área de hospitalización de Neumología, pudiendo así mismo pasar por las áreas de pruebas funcionales respiratorias y fibrobroncoscopio, en función de las posibilidades del servicio receptor. El lugar a presentarse es el despacho médico situado en la 2ªD.

Objetivos:
1.    Lograr los conocimientos básicos sobre la fisiología respiratoria y sus modificaciones en la anestesia.
2.    Valorar al paciente respiratorio e identificar las patologías más comunes.
3.    Conocer las bases e indicaciones de las pruebas diagnósticas específicas, así como saber interpretarlas.
4.    Saber tratar adecuadamente las patologías respiratorias más frecuentes.

Conocimientos teóricos
1.    Fisiología respiratoria. Mecánica ventilatoria y mecanismos reguladores de la ventilación.
2.    Transporte de gases. Curvas de disociación.
3.    Función respiratoria durante la anestesia. Alteraciones fisiopatológicas durante la ventilación mecánica.
4.    Valoración clínica del paciente respiratorio.
5.    Pruebas diagnósticas básicas: Rx Tórax, gasometría. Indicaciones e interpretación.
6.    Pruebas funcionales respiratorias: indicaciones e interpretación.
7.    Iniciación en el fibrobroncoscopio (en función de posibilidades del servicio).
8.    Farmacología respiratoria: broncodilatadores, corticoides, antibióticos… y sus formas de aplicación específicas, como la nebulización.
9.    Oxigenoterapia. Sistemas de apoyo ventilatorio en planta: CPAP, BiPAP.
10.    Fisioterapia. Incentivación.
11.    Conocimiento y manejo de las patologías más frecuentes: Insuficiencia Respiratoria Aguda – hipoxia, Insuficiencia Respiratoria Crónica, OCFA, Asma bronquial – hiperreactividad bronquial, SAOS (Síndrome de apnea del sueño), embolismo pulmonar…
12.    Patología infecciosa respiratoria. Elección de los antimicrobianos más adecuados.
13.    Derrame pleural y neumotórax; manejo y conocimiento de los sistemas de drenaje.


Conocimientos prácticos

1.    Saber valorar un enfermo con patología respiratoria y cuándo consultar con el neumólogo.
2.    Interpretar correctamente la Rx tórax, gasometría, equilibrio ácido-base y las pruebas de función respiratoria.
3.    Saber diagnosticar y tratar cuadros agudos de asma.
4.    Conocer los antimicrobianos más adecuados para cada tipo de patología infecciosa respiratoria y los gérmenes que las causan
5.    Comenzar con la capacidad de valorar un derrame pleural y/o un neumotórax y saber realizar una punción pleural o colocar un sistema de drenaje.
6.    Iniciarse en el manejo del fibrobroncoscopio.

Actividades didácticas

1.    Durante la rotación asistirán a las sesiones del Servicio de Neumología.
2.    Si es posible, y se tiene permiso del servicio rotante, se asistirá a las sesiones de Anestesiología los miércoles y los jueves.

Bibliografía

    West. Fisiología respiratoria.
    Felson. Radiología torácica.
Consultar con los compañeros de Neumología otros textos que pudieran resultar interesantes.


URGENCIAS DE MEDICINA

La rotación por este servicio dura un mes y se desarrolla en la zona de urgencias de medicina, tanto en el área Ambulatoria como en el área de Reconocimiento.
Se complementa con la realización de guardias durante el primer año.

Objetivos:

1.    Adquirir los conocimientos fundamentales para la orientación diagnóstica inicial y la clasificación  de los pacientes en el área de urgencias.
2.    Aprender a realizar una correcta valoración clínica del paciente ingresado en urgencias.
3.    Llevar a cabo un diagnóstico diferencial sobre los datos clínicos disponibles.
4.    Conocer las técnicas auxiliares de diagnóstico y sus indicaciones.
5.    Pautar el tratamiento más apropiado para cada patología.
6.    Identificar y tratar inicialmente las emergencias que puedan ser susceptibles de ingreso en unidades de cuidados críticos.

Conocimientos teóricos

•    Valoración clínica inicial del paciente en urgencias. Criterios de triage. Indicaciones de ingreso.
•    La historia clínica en el paciente ingresado en Urgencias. Exploración.
•    Exploraciones complementarias (analítica, ECG, estudios radiológicos básicos, ecografía, TAC.) Indicaciones.
•    Pruebas diagnósticas invasivas. Gasometría arterial, punción LCR, toracocentesis, sondajes, cateterización venosas centrales.
•    Medidas terapéuticas generales. Prescripción. Reacciones adversas a fármacos.
•    Diagnóstico  diferencial. Exploraciones complementarias. Tratamiento inicial de cuadros sindrómicos como: fiebre, cefalea, alteraciones del nivel de conciencia, delirio y estados confusionales, dolor (de espalda, cuello y extremidades), dolor torácico, síncope, disnea, hemoptisis, dolor abdominal y distensión, hemorragia digestiva, diarrea, vómitos, disuria, hematuria y dolor genitourinario, erupciones cutáneas, prurito.
•     Reconocimiento  y tratamiento de emergencias respiratorias, cardiovasculares, renales y genitourinarias, gastrointestinales, neurológicas, infecciosas y sepsis, hematológicas y oncológicas, metabólicas, endocrinas y toxicológicas, alérgicas y traumatológicas.
•    Atención inicial al politraumatizado.


Conocimientos prácticos

•    Ser capaz de realizar una correcta historia clínica a través de la anamnesis y de la exploración por aparatos.
•    Ser capaz de establecer un diagnóstico de sospecha en el enfermo con patología urgente basándose en los datos clínicos.
•    Saber seleccionar las pruebas de diagnóstico más apropiadas e interpretar los datos que proporcionan para apoyar el diagnóstico diferencial.
•    Ser capaz de decidir si existen criterios de ingreso o de interconsulta con otros especialistas.
•    Ser capaz de instaurar el tratamiento apropiado en patología de urgencia
•    Estar capacitado para realizar los procedimientos invasivos diagnósticos-terapéuticos más habituales.
•    Realizar correctamente la reanimación cardiopulmonar básica y la valoración inicial del politraumatizado.
•    Ser capaz de comunicarse correctamente con el paciente y sus familiares, informando sobre el diagnóstico y pronóstico.
•    Establecer una comunicación efectiva y clara con el personal de enfermería y otros médicos en lo relativo al plan de cuidados.

Todo ello con un nivel de responsabilidad  D-C


Actividades didácticas

    Asistencia a las sesiones y cursos del Servicio de Urgencias.
    Realización de sesiones a demanda del servicio


Bibliografía
    El manual Washington de terapéutica médica Ed L W W
    Los médicos del Servicio de Urgencias os indicarán otros textos interesantes.



NEFROLOGÍA

La rotación por este servicio dura 2 meses y se desarrolla en la Unidad de Agudos y trasplante renal situadas en la planta 7ª

Objetivos:
1.    Conseguir los conocimientos básicos  sobre la fisiología renal y sus modificaciones en la anestesia.
2.    Aprender a valorar al enfermo renal e identificar las patologías más comunes.
3.    Conocer las bases e indicaciones de las pruebas diagnósticas específicas.
4.    Saber tratar adecuadamente las patologías nefrológicas más frecuentes.

Conocimientos teóricos

1.    Fisiología renal y del equilibrio ácido-base.
2.    Volumen  y composición normal de los líquidos corporales.
3.    Trastornos del metabolismo del sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio  del equilibrio ácido-base, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento.
4.    Fracaso renal agudo, clasificación, etiología, clínica, tratamiento.
5.    Manejo de fármacos afines a la especialidad, uso clínico de diuréticos.
6.    Técnicas Continuas Remplazo Renal (TCRR): indicaciones, modos, diferencias, pautas.
7.    Manejo del paciente con trasplante renal y sus complicaciones.

Conocimientos prácticos

1.    Saber valorar un enfermo con patología renal y cuando consultar al nefrólogo.
2.    Saber interpretar pruebas de función renal y equilibrio ácido-base.
3.    Iniciación en las diferentes técnicas de sustitución renal.
4.    Iniciación en el aprendizaje de las habilidades técnicas en el trabajo nefrológico diario (biopsias renales, canalización de vías centrales.

Actividad didáctica y bibliografía

•    Durante la rotación participar en las sesiones del Servicio de Nefrología.
•    Clínica de las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas. Rose. B. D. Ed. Toray S. A. (Barcelona).
•    Metabolismo electrolítico  y equilibrio ácido-base. Fisiopatología, clínica y tratamiento. J. Montoliu


OBSTETRICIA

La rotación por este servicio dura un mes y se desarrolla en la Unidad de Partos situado en la planta -1E

Objetivos:
1.    Conocer los principios básicos del manejo de las necesidades anestésicas perinatales de la parturienta, prevención de las complicaciones y los cuidados postanestésicos apropiados.
2.    Ser capaz de realizar con éxito técnicas epidurales para la analgesia del parto, aprender a decidir el cambio de técnica cuando se cambie a parto quirúrgico.
3.    Conocer y realizar la anestesia en cesárea y otras urgencias ginecológicas.


Conocimientos teóricos

1.    Cambios fisiológicos del embarazo normal.
2.    Patofisiología de las condiciones clínicas comunes que producen un embarazo de alto riesgo.
3.    Ventajas y desventajas de métodos analgésicos  para el parto incluyendo epidural, inhalatoria, pudenda y sedación intravenosa.
4.    Analgesia y anestesia para la cesárea incluyendo epidural, intradural, general.
5.    Farmacodinámica de medicaciones no-anestésicas en obstetricia y sus interacciones con los anestésicos  incluyendo oxitocina, preparados de ergotamina, magnesio, terbutalina, prostaglandinas y esteroides.
6.    Farmacodinámica y farmacocinética de anestésicos locales incluyendo los temas de toxicidad y la selección apropiada para el espectro de indicaciones clínicas.
7.    Analgesia postoperatoria postparto.
8.    Principios básicos y racionales de la valoración fetal, perfil biofísico y monitorización fetal.
9.    Principios básicos y secuenciales de la valoración neonatal y resucitación.
10.    Identificar, desarrollar un diagnóstico diferencial y describir el manejo de sangrado anormal en el periodo perinatal.
11.    Patofisiología y manejo de la hipertensión inducida por el embarazo.
12.    Patofisiología de la obesidad en el embarazo, y el manejo apropiado.
13.    Diabetes en el embarazo, su efecto en la parturienta y el feto, y el manejo apropiado.
14.    Identificar y describir el manejo de la vía aérea difícil en la parturienta.
15.    Identificar y describir el manejo de embolia del líquido amniótico.
16.    Identificar y describir el manejo de dolor de cabeza post-punción dural.
17.    Anestesia para cirugía no obstétrica en el embarazo.


Conocimientos prácticos

1.    Ser capaz de realizar la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes.
2.    Realizar técnica anestésicas epidural con éxito. Mantener adecuadamente durante el procedimiento.
3.    Colaborar activamente en la inducción y mantenimiento de anestesia general en pacientes con urgencia obstétrica.
4.    Manejar todas las formas de analgesia y anestesia en la paciente obstétrica.
5.    Seleccionar y aplicar una monitorización apropiada a la situación clínica de la paciente.

Bibliografía

    Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia. Principios fundamentales y bases de aplicación  práctica. Miranda. Ed. Lippincott- W & W Masson.
    Manual de anestesia obstétrica. Ostheimer.

QUIRÓFANO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

La rotación por este servicio dura 2 meses y se desarrolla en los quirófanos situados en la planta 2ª C.

Objetivos:

1.    Conocer los principales procesos patológicos en traumatología y cirugía ortopédica, las implicaciones anestésicas, la influencia de la edad avanzada, y como prevenir, reconocer y tratar las complicaciones más frecuentes, y en especial la hemorragia y el dolor.
2.    Conocer y realizar correctamente bloqueos anestésicos intradurales, epidurales, de plexo braquial y de nervios periféricos sencillos, sus indicaciones y complicaciones.

Conocimientos teóricos

1.    Preoperatorio. Valoración del riesgo. Consideraciones generales según la patología preexistente. Suspensión de medicaciones. Pautas de profilaxis.
2.    Conocimiento de la clasificación ASA.
3.    Monitorización básica. Identificación de problemas durante la intervención.
4.    Anestesia  total intravenosa  TIVA. Bases farmacocinéticas y farmacodinámicas. Modelos computerizados. Simulaciones. Ventajas e inconvenientes.
5.    Sistemas de administración de anestésicos inhalatorios. Anestesia inhalatoria a altos flujos, bajos flujos y anestesia en circuito cerrado. Ventajas e inconvenientes. Técnica. Sistemas de simulación y modelos computerizados.
6.    Anestesia balanceada. Concepto. Ventajas e inconvenientes. Neuroleptoanalgesia. Concepto. Utilidad. Ventajas e inconvenientes
7.    Conocimiento de los anestésicos locales y su farmacología. Toxicidad.
8.    Anestesia epi e intradural. Técnica. Elección de la dosis, concentración, baricidad, y adición de coadyuvantes. Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones. Anestesia combinada intradural-epidural. Anestesia combinada epidural-general.
9.    Bloqueo plexo braquial. Anatomía. Técnicas de abordaje. Indicaciones. Selección del anestésico, dosis. Complicaciones. Bloqueo continuo con catéter.
10.    Bloqueos de nervios periféricos individuales en brazo y mano. Indicaciones. Anatomía. Técnicas.
11.    Fleboanestesia. Material. Técnica. Indicaciones y contraindicaciones. Selección del anestésico, dosis y adyuvantes. Complicaciones.
12.    Posicionamiento de los pacientes.
13.    Consideraciones generales sobre el mantenimiento (valoración  y tratamiento de la pérdidas hemáticas, torniquetes de isquemia, TVP, embolismo graso, respuesta hipotensiva al metacrilato)
14.    Consideraciones especificas en intervenciones ortopédicas mayores de rodilla y cadera, cirugía de la mano, cirugía del pie, traumatología de ES y EI.
15.    Pacientes ancianos. Particularidades.
16.    Técnicas de posible ahorro sanguíneos.



Conocimientos prácticos

1.    Ser capaz de realizar la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes con tutela.
2.    Saber canalizar venas periféricas con alto porcentaje de éxito.
3.    Realizar la intubación orotraqueal . Colocar mascarillas laringeas.
4.    Conocer y comprobar los distintos sistemas de anestesia: caudalímetros, totámetros, vaporizadores y circuitos principales.
5.    Realizar correctamente una anestesia intradural y mantener adecuadamente al paciente durante el procedimiento, con tutela.
6.    Realizar una anestesia epidural con éxito. mantener adecuadamente al paciente durante el procedimiento, con tutela.
7.    Saber cuándo y cómo realizar correctamente y con seguridad una fleboanestesia y su mantenimiento, con tutela.

Bibliografía:

    Bloqueos clínicos en anestesia clínica y tratamiento del dolor. Cousins, M.J., Bridenbaueh, P.O. Eds. DOYMA (Barcelona).
    Anestesia en plexos, técnicas perivasculares del bloqueo del plexo braquial Winnie, A. P. Salvat editores S.A. (Barcelona).



QUIRÓFANO DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

La rotación por el servicio de quirófano de cirugía mayor ambulatoria dura un mes y se desarrolla en el quirófano situado en la planta baja B, junto a los quirófanos de Cirugía Plástica y ORL.

Objetivos
1.    Saber realizar  la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes. Decidir cuándo es necesario solicitar interconsultas, retirar medicación desaconsejada de cara a la anestesia o prescribir tratamientos preoperatorios necesarios. Saber explicar los riesgos y opciones de anestesia y obtener el consentimiento informado.
2.    Saber preparar a los enfermos para la intervención: premedicación, abordajes vasculares y monitorización.
3.    Saber predecir la dificultad para el control de la vía aérea y conocer el manejo adecuado de la vía aérea en situaciones normales y difíciles.
4.    Avanzar en los conocimientos sobre fisiología, farmacología y anatomía para seleccionar la técnica anestésica más adecuada en cada situación.
5.    Ser capaz de reconocer las principales complicaciones intraoperatorias, con especial énfasis en los eventos críticos, y cómo tratarlas adecuadamente.
6.    Conocer los principales procesos patológicos médicos intercurrentes, sus implicaciones anestésicas , cómo optimizar la situación del paciente antes de la cirugía y cómo prevenir y tratar las complicaciones derivadas.
7.    Conocer los principales procesos patológicos en cirugía ginecológica, sus implicaciones anestésicas, y cómo prevenir, reconocer y tratar las complicaciones más frecuentes.
8.    Conocer y realizar bloqueos anestésicos, epidurales, sus indicaciones y complicaciones.
9.    Saber valorar correctamente a un enfermo quirúrgico ginecológico de urgencia, prepararle para el procedimiento, prever posibles complicaciones, seleccionar la técnica anestésica adecuada, mantener la anestesia y decidir los cuidados postoperatorios necesarios.
10.    Realizar la admisión del enfermo en la URPA y saber reconocer y tratar las complicaciones postoperatorias inmediatas.
11.    Reconocer, valorar y tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio y las complicaciones ligadas a su existencia.

Conocimientos teóricos

1.    Preoperatorio. Valoración del riesgo. Consideraciones generales según la patología preexistente. Petición de interconsultas. Suspensión de medicamentos. Pautas de profilaxis.
2.    Principales procesos patológicos médicos y quirúrgicos y sus implicaciones anestésicas. Consideraciones específicas en cardiopatías, enfermedades respiratorias, renales, hepáticas, endocrinopatías.
3.    Monitorización básica. Identificación de problemas durante la intervención.
4.    Monitorización avanzada, si es precisada en algún momento: PVC, presión arterial invasiva, monitorización del bloqueo neuromuscular, entropía…
5.    Anestesia total intravenosa TIVA. Bases farmacocinéticas y farmacodinámicas. Indicaciones, ventajas e inconvenientes.
6.    Sistemas de administración de anestésicos inhalatorios. Anestesia inhalatoria a altos flujos, bajos flujos y anestesia en circuito cerrado. Ventajas e inconvenientes. Técnica. Sistemas de simulación – modelos computerizados.
7.    Anestesia balanceada. Concepto. Ventajas e inconvenientes. Neuroleptoanalgesia. Concepto, utilidad, ventajas e inconvenientes.
8.    Manejo de la vía aérea tanto sencilla como difícil. Sistemas avanzados de control de la vía aérea (fiadores, intubación nasal, mascarilla laríngea y sus variantes).
9.    Anestesia intradural. Técnica, elección de fármacos y dosis, concentración, baricidad y adición de coadyuvantes. Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones y su tratamiento.
10.    Anestesia epidural en bolo único y continua. Técnica, elección de fármacos y dosis, concentración y adición de coadyuvantes. Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones y su tratamiento. Anestesias combinadas epidural-general  e intradural-epidural.
11.    Realización de bloqueos ilio-inguinales para la realización de hernias inguinales en pacientes no candidatos a los tipos de anestesia anteriormente indicados. Indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y tratamiento.
12.    Complicaciones cardiovasculares intraoperatorias vitales. Isquemia de miocardio embolia de pulmón, taponamiento, arritmias graves y asistolia, shock hipovolémico. Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
13.    Complicaciones respiratorias amenazantes intraoperatorias. Broncoespasmo, neumotórax, aspiración, apnea prolongada postsucciniclcolina. Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
14.    Reacciones alérgicas y shock anafiláctico perioperatorio. Etiología, fisiopatología diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
15.    Hipertermia maligna y síndromes asociados (neuroléptico maligno, contractura maseteros). Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
16.    Hipotermia. Fisiología, causas, prevención y tratamiento.
17.    Despertar intraoperatorio y recuerdos. Causas, prevención, tratamiento y repercusiones.
18.    Anestesia en cirugía ambulatoria. Creación y organización de una Unidad de cirugía Ambulatoria. Selección de pacientes y estudio preoperatorio. Consideraciones quirúrgicas y selección de procedimientos. Consideraciones generales anestésicas. Fármacos y técnicas. Período de recuperación postanestésica, ingresos en UCSI y criterios de alta.
Conocimientos prácticos (todos tutelados)

1.    Ser capaz de realizar la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes.
2.    Saber canalizar vías periféricas.
3.    Saber canalizar distintas venas centrales , arteria radial, femoral o humeral, si se tiene la oportunidad.
4.    Saber montar un sistema para medida de presiones (columna de agua o transductor).
5.    Saber colocar e interpretar la información de los distintos métodos de monitorización.
6.    Realizar intubación orotraqueal. Colocar mascarillas laríngeas. Conocer el manejo del fibrobroncoscopio y otras técnicas de vía aérea difícil (fiadores, Eischmann…).
7.    Ser capaz de inducir y mantener una anestesia general en pacientes ASA I-IV, seleccionando los fármacos y técnica adecuada..
8.    Realizar correctamente anestesias intradurales y mantener adecuadamente al paciente durante el procedimiento.
9.    Realizar anestesia epidurales, manteniendo adecuadamente al paciente durante el procedimiento.
10.    Conocer el bloqueo ilio-inguinal, sus indicaciones y realizarlo.
11.    Saber diagnosticar y reaccionar correctamente ante una complicación intraoperatoria vital.
12.    Realizar el ingreso en la Unidad de cuidados postanestésicos (URPA). Valoración al ingreso y durante su estancia. Monitorización. Medidas generales de tratamiento. Complicaciones: vía aérea, efectos residuales de fármacos anestésicos, respiratorias, circulatorias, dolor, agitación, despertar retardado, nauseas y vómitos, hipotermia y temblores, retención de orina y oliguria, hemorragia. Complicaciones específicas d la cirugía ginecológica. Criterios de alta.
13.    Realizar el ingreso en unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). Conocer el protocolo, complicaciones, criterios de inclusión y de alta.
14.    Realizar el ingreso en la Unidad de Reanimación, si fuera preciso. Valorar los criterios de ingreso, indicaciones, tratamiento. Acompañamiento del paciente hasta la unidad, información a familiares y compañeros receptores del paciente.

EN RESUMEN, se trata de un quirófano de iniciación y afianzamiento de la práctica de la Anestesiología en el que hay que comenzar a familiarizarse con la actividad habitual de un quirófano. Saber dónde colocarse y cuál es el sitio del anestesiólogo, comenzar la canalización de vías periféricas (y si hay oportunidad de vías centrales y arteriales), conocer la colocación e interpretación de la monitorización, comenzar con el manejo de la vía aérea y realización de distintos tipos de anestesia (anestesia general, raquídea, epidural, local + sedación…). Específicamente se debe conocer el manejo de las herniorrafias inguinales, hemorroidectomías, fístulas anales…, y saber realizar bloqueos ilio-inguinales, bloqueo tipo “silla de montar”. Igualmente hay que comenzar a conocer el manejo de la cirugía laparoscópica y sus particularidades, para la realización de colecistectomía… Una vez finalizado la intervención, hay que conocer los criterios de ingreso en URPA, UCSI o Reanimación y comenzar a saber el tratamiento que se debe instaurar en estas unidades.

Programa de actividades didácticas

1.    Asistirá y participará activamente en las sesiones del Servicio De Anestesiología los miércoles y jueves a partir de las 8 horas de la mañana. Preparará los temas que se le asignen para su exposición (las presentaciones de sesiones clínicas son tan importantes como las guardias de presencia, de tal manera que si por alguna razón no se va a poder presentar, se cambiará el día con otro compañero residente, para que el día no quede vacío; de no ser así, el responsable será el residente establecido para ese día convenido).
2.    Asistirá a las sesiones clínicas generales que el Hospital realice normalmente.
3.    Realizará los cursos organizados por el Servicio de Anestesiología (RCPB y A)
4.    Realizará los cursos organizados por la Comisión de Docencia del Hospital (radiología, urgencias, interpretación del electrocardiograma, cursos CASPe…).

Bibliografía

    Anesthesia. Miller.
    Clinical anesthesia. Barash.
    Morgan.
    Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Miranda.
El Servicio intentará poner a vuestra disposición bibliografía específica para las distintas subespecialidades. Consultar con los compañeros otros libros de referencia por cada lugar de rotación.


QUIRÓFANO DE GINECOLOGÍA

La rotación por el servicio de quirófanos de Ginecología dura dos meses y se desarrolla en estos quirófanos situados en la planta 3 central. Se puede acceder a través de los ascensores de quirófano o por la puerta codificada (preguntar el código el primer día de rotación).

Objetivos:
1.    Saber realizar  la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes. Decidir cuándo es necesario solicitar interconsultas, retirar medicación desaconsejada de cara a la anestesia o prescribir tratamientos preoperatorios necesarios. Saber explicar los riesgos y opciones de anestesia y obtener el consentimiento informado.
2.    Saber preparar a los enfermos para la intervención: premedicación, abordajes vasculares y monitorización.
3.    Saber predecir la dificultad para el control de la vía aérea y conocer el manejo adecuado de la vía aérea en situaciones normales y difíciles.
4.    Avanzar en los conocimientos sobre fisiología, farmacología y anatomía para seleccionar la técnica anestésica más adecuada en cada situación.
5.    Ser capaz de reconocer las principales complicaciones intraoperatorias, con especial énfasis en los eventos críticos, y cómo tratarlas adecuadamente.
6.    Conocer los principales procesos patológicos médicos intercurrentes, sus implicaciones anestésicas , cómo optimizar la situación del paciente antes de la cirugía y cómo prevenir y tratar las complicaciones derivadas.
7.    Conocer los principales procesos patológicos en cirugía ginecológica, sus implicaciones anestésicas, y cómo prevenir, reconocer y tratar las complicaciones más frecuentes.
8.    Conocer y realizar bloqueos anestésicos, epidurales, sus indicaciones y complicaciones.
9.    Saber valorar correctamente a un enfermo quirúrgico ginecológico de urgencia, prepararle para el procedimiento, prever posibles complicaciones, seleccionar la técnica anestésica adecuada, mantener la anestesia y decidir los cuidados postoperatorios necesarios.
10.    Realizar la admisión del enfermo en la URPA y saber reconocer y tratar las complicaciones postoperatorias inmediatas.
11.    Reconocer, valorar y tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio y las complicaciones ligadas a su existencia.

Conocimientos teóricos

1.    Preoperatorio. Valoración del riesgo. Consideraciones generales según la patología preexistente. Petición de interconsultas. Suspensión de medicamentos. Pautas de profilaxis.
2.    Principales procesos patológicos médicos y quirúrgicos y sus implicaciones anestésicas. Consideraciones específicas en cardiopatías, enfermedades respiratorias, renales, hepáticas, endocrinopatías.
3.    Monitorización básica. Identificación de problemas durante la intervención.
4.    Monitorización avanzada, si es precisada en algún momento: PVC, presión arterial invasiva, monitorización del bloqueo neuromuscular, entropía…
5.    Anestesia total intravenosa TIVA. Bases farmacocinéticas y farmacodinámicas. Indicaciones, ventajas e inconvenientes.
6.    Sistemas de administración de anestésicos inhalatorios. Anestesia inhalatoria a altos flujos, bajos flujos y anestesia en circuito cerrado. Ventajas e inconvenientes. Técnica. Sistemas de simulación – modelos computerizados.
7.    Anestesia balanceada. Concepto. Ventajas e inconvenientes. Neuroleptoanalgesia. Concepto, utilidad, ventajas e inconvenientes.
8.    Manejo de la vía aérea tanto sencilla como difícil. Sistemas avanzados de control de la vía aérea (fiadores, intubación nasal, mascarilla laríngea y sus variantes).
9.    Anestesia intradural. Técnica, elección de fármacos y dosis, concentración, baricidad y adición de coadyuvantes. Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones y su tratamiento.
10.    Anestesia epidural en bolo único y continua. Técnica, elección de fármacos y dosis, concentración y adición de coadyuvantes. Indicaciones y contraindicaciones. Complicaciones y su tratamiento. Anestesias combinadas epidural-general  e intradural-epidural.
11.    Complicaciones cardiovasculares intraoperatorias vitales. Isquemia de miocardio embolia de pulmón, taponamiento, arritmias graves y asistolia, shock hipovolémico. Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
12.    Complicaciones respiratorias amenazantes intraoperatorias. Broncoespasmo, neumotórax, aspiración, apnea prolongada postsucciniclcolina. Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
13.    Reacciones alérgicas y shock anafiláctico perioperatorio. Etiología, fisiopatología diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
14.    Hipertermia maligna y síndromes asociados (neuroléptico maligno, contractura maseteros). Etiología, fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento. Repercusiones sobre la morbimortalidad.
15.    Hipotermia. Fisiología, causas, prevención y tratamiento.
16.    Despertar intraoperatorio y recuerdos. Causas, prevención, tratamiento y repercusiones.
17.    Anestesia en cirugía ginecológica. Consideraciones anatómicas e inervación. Distintos tipos de técnicas anestésica (bloqueos pudendos y paracervicales, anestesia intradural, epidural y caudal). Consideraciones generales sobre el mantenimiento. Consideraciones específicas en cirugía laparoscópica, procesos menores vulgares y uretrales, legrados cirugía transvaginal, cirugía vía abdominal, técnicas de fertilización in vitro.


Conocimientos prácticos (todos tutelados)

1.    Ser capaz de realizar la valoración preoperatoria de pacientes ASA I-IV programados o urgentes.
2.    Saber canalizar vías periféricas.
3.    Saber canalizar distintas venas centrales , arteria radial, femoral o humeral, si se tiene la oportunidad.
4.    Saber montar un sistema para medida de presiones (columna de agua o transductor).
5.    Saber colocar e interpretar la información de los distintos métodos de monitorización.
6.    Realizar intubación orotraqueal. Colocar mascarillas laríngeas. Conocer el manejo del fibrobroncoscopio y otras técnicas de vía aérea difícil (fiadores, Eischmann…).
7.    Ser capaz de inducir y mantener una anestesia general en pacientes ASA I-IV, seleccionando los fármacos y técnica adecuada..
8.    Realizar correctamente anestesias intradurales y mantener adecuadamente al paciente durante el procedimiento.
9.    Realizar anestesia epidurales, manteniendo adecuadamente al paciente durante el procedimiento.
10.    Saber diagnosticar y reaccionar correctamente ante una complicación intraoperatoria vital.
11.    Realizar el ingreso en la Unidad de cuidados postanestésicos (URPA). Valoración al ingreso y durante su estancia. Monitorización. Medidas generales de tratamiento. Complicaciones: vía aérea, efectos residuales de fármacos anestésicos, respiratorias, circulatorias, dolor, agitación, despertar retardado, nauseas y vómitos, hipotermia y temblores, retención de orina y oliguria, hemorragia. Complicaciones específicas d la cirugía ginecológica. Criterios de alta.
12.    Realizar el ingreso en unidad de cirugía sin ingreso (UCSI). Conocer el protocolo, complicaciones, criterios de inclusión y de alta.
13.    Realizar el ingreso en la Unidad de Reanimación, si fuera preciso. Valorar los criterios de ingreso, indicaciones, tratamiento. Acompañamiento del paciente hasta la unidad, información a familiares y compañeros receptores del paciente.

EN RESUMEN, se trata de un quirófano de iniciación a la práctica de la Anestesiología en la que hay que comenzar a familiarizarse con la actividad habitual de un quirófano. Saber dónde colocarse y cuál es el sitio del anestesiólogo, comenzar la canalización de vías periféricas ( y si hay oportunidad de vías centrales y arteriales), conocer la colocación e interpretación de la monitorización, comenzar con el manejo de la vía aérea y realización de distintos tipos de anestesia (anestesia general, raquídea, epidural, local + sedación…). Específicamente se debe conocer el manejo de las histerectomías vía abdominal y vaginal, mastectomías, cuadrantectomías con o sin limpieza axilar… Igualmente hay que comenzar a conocer el manejo de la cirugía laparoscópica y sus particularidades. Una vez finalizado la intervención, hay que conocer los criterios de ingreso en URPA, UCSI o Reanimación y comenzar a saber el tratamiento que se debe instaurar en estas unidades.

Programa de actividades didácticas

1.    Asistirá y participará activamente en las sesiones del Servicio De Anestesiología los miércoles y jueves a partir de las 8 horas de la mañana. Preparará los temas que se le asignen para su exposición (las presentaciones de sesiones clínicas son tan importantes como las guardias de presencia, de tal manera que si por alguna razón no se va a poder presentar, se cambiará el día con otro compañero residente, para que el día no quede vacío; de no ser así, el responsable será el residente establecido para ese día convenido).
2.    Asistirá a las sesiones clínicas generales que el Hospital realice normalmente.
3.    Realizará los cursos organizados por el Servicio de Anestesiología (RCPB y A)
4.    Realizará los cursos organizados por la Comisión de Docencia del Hospital (radiología, urgencias, interpretación del electrocardiograma, cursos CASPe…).

Bibliografía

1.    Anesthesia. Miller.
2.    Clinical anesthesia. Barash.
3.    Morgan.
4.    Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Miranda.
El Servicio intentará poner a vuestra disposición bibliografía específica para las distintas subespecialidades. Consultar con los compañeros otros libros de referencia por cada lugar de rotación.




RADIODIAGNÓSTICO

La rotación por el servicio de Radiodiagnóstico dura un mes y se desarrolla fundamentalmente en el área de radiología torácica, sita en la planta baja. Si es posible, es conveniente ver otras pruebas de diagnóstico radiológico como la ecografía, TAC y RMN.

Objetivos
1.    Alcanzar los conocimientos suficientes para poder interpretar la radiología de tórax y abdomen, fundamentalmente la de tórax.
2.    Obtener unos conocimientos básicos sobre el funcionamiento, indicaciones y posibilidades de otras pruebas radiológicas.

Conocimientos teóricos

1.    Bases de la radiología de tórax y abdomen.
2.    Correlación anatomo-radiológica en Rx tórax y abdomen.
3.    Patología radiológica más frecuente de tórax y abdomen.
4.    Ecografía. Conocimiento del manejo, correlación de imágenes, usos…
5.    TAC. Conocimientos básicos de funcionamiento, indicaciones, patologías…
6.    RMN. Conocimientos básicos de funcionamiento, indicaciones, patologías…
7.    Radiación. Seguridad. Medidas de protección.

Conocimientos prácticos

1.    Ser capaz de interpretar correctamente una radiografía de tórax, principalmente, y diagnostica la patología más habitual (neumonías, masas…). Igualmente con la radiografía de abdomen.
2.    Comenzar con el manejo de ecógrafo, de cara a su uso en Anestesiología.
3.    Ser capaz de establecer las indicaciones para otras pruebas diagnósticas de radiología.
4.    Saber cómo y cuándo protegerse de la radiación.




Actividades didácticas y bibliografía

Durante la rotación asistirán a las sesiones del Servicio de Radiología.
Si es posible, y se tiene permiso del servicio rotante, se asistirá a las sesiones de Anestesiología los miércoles y los jueves.

Bibliografía

Felson. Radiología torácica.

Consultar con los compañeros de Radiología otros textos que pudieran resultar interesantes.
OBJETIVOS RESIDENTES R2

El residente de segundo año debe complementar aquellos aspectos que pudieran haber quedado incompletos de los referidos para el R1 y completar los mismos con los siguientes:


OBJETIVOS GENERALES

1.    Objetivos específicos de las rotaciones por servicios médicos especificados más adelante.
2.    Conocimiento de las peculiaridades y requerimientos anestésicos específicos por parte de cada tipo de cirugía: tipo de anestesia, posición del paciente en la mesa quirúrgica, monitorización precisada, posibles repercusiones de la cirugía sobre la fisiología del paciente, complicaciones posibles (tanto quirúrgicas como anestésicas; profilaxis y tratamiento)
3.    Control de la analgesia pre, intra y postoperatoria.
4.    Información a los familiares del estado del paciente, su comportamiento y complicaciones durante la intervención  y su pronóstico, así como la localización y características del área a donde irá el paciente

ASISTENCIA PREOPERATORIA

1.    Valoración preanestésica del paciente previamente a su entrada a quirófano: patología que precisa cirugía, patología concomitante del paciente, medicación habitual, riesgo anestésico.
Interpretación de las pruebas y técnicas de imagen, rx torácica simple, TC, pruebas hemodinámicas, test de función respiratoria…
Valoración de la estrategia  anestésica más apropiada a desarrollar en función del estado general del paciente y de los requerimientos de la técnica quirúrgica.
2.    Interpretación así mismo de la clasificación del riesgo ASA y la optimización del estado general del paciente de cara al acto anestésico- quirúrgico valorando los posibles cambios que hayan podido ocurrir desde la fecha de realización de ésta.

ASISTENCIA INTRAOPERATORIA

1.    Revisión del quirófano, preparación de la medicación y del material necesario para la anestesia.
2.    Preparación del paciente en la mesa quirúrgica: monitorización, inducción anestésica, colocación en la posición óptima, obtención de vías venosas en función de las necesidades previstas y monitorizaciones complementarias si son pertinentes (PVC, presión arterial invasiva, Tª, relajación muscular, entropía). Identificación de los posibles casos de vía aérea difícil y previsión de actuación en caso de confirmación.
3.    Llevar a cabo la intubación endotraqueal si se precisa teniendo en cuenta la zona que va a ser intervenida. Identificación de los distintos tubos  y técnicas de intubación así como otros dispositivos y técnicas utilizadas para el manejo de la vía aérea. Manejo de vía aérea difícil.
4.    Realización de bloqueos nerviosos periféricos.
5.    Seguimiento e interpretación de la monitorización dentro del quirófano participando en la resolución de las posibles complicaciones.
6.    Manejo de los monitores y control de los valores respiratorios durante la intervención diagnosticando las posibles incidencias y solucionándolas en cada caso.
7.    Manejo de los fármacos anestésicos, ya sean inhalatorios como intravenosos, tanto en cuanto a la dosificación como a sus indicaciones y posibles efectos secundarios.
8.    Control hemodinámico intraoperatorio, ajuste de líquidos y electrolitos, equilibrio ácido-base y manejo de hemoderivados; adecuando la dosis de fármacos en función de la estabilidad del paciente.
9.    Control y manejo del despertar de la anestesia, extubación y control del paciente hasta su derivación a la URPA o Reanimación. Valoración del tipo de cuidados postanestésicos que va precisar en función del tipo de cirugía realizado, estado general basal del paciente, desarrollo e incidencias del intraoperatorio (complicaciones hemorrágicas, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, quirúrgicas...)


ASISTENCIA POSTOPERATORIA

1.    Traslado del enfermo a la unidad de cuidados postoperatorios inmediatos (Unidad de recuperación postanestésica, unidad de reanimación o unidad de cuidados intensivos) realizando el ingreso en el área correspondiente y la información a los facultativos de las incidencias mas destacables y del estado del enfermo.
2.    Informar a los familiares del paciente de las incidencias más destacables del acto anestésico, del estado del paciente en el postoperatorio inmediato, del pronóstico, de las posibles complicaciones y de su ubicación en el centro.


OBJETIVOS PRÁCTICOS

1.    Abordaje venoso: técnicas de punción y cateterización de venas  centrales y arteriales.
2.    Interpretación de pruebas preoperatorias básicas: ECG, analítica…
3.    Intubación en pacientes con vía aérea compleja. Dispositivos de intubación no convencionales: ML, Fast-trach… Técnicas de intubación nasal
4.    Montaje de sistemas de asistencia ventilatoria, comprobación de respiradores
5.    RCP básica y avanzada
6.    Medidas de transporte intrahospitalario de pacientes
7.    Técnicas de anestesia regional, bloqueo de plexos
8.    Cumplimentación de la hoja de anestesia y del ingreso, evolución y tratamiento del paciente en Reanimación
9.    Elaboración y presentación de sesiones clínicas
10.    Manejo de sistemas informáticos y convencionales para la obtención de referencias bibliográficas.
11.    Manejo del dolor agudo y crónico
12.    Colaboración en el manejo del paciente politraumatizado
13.    Objetivos prácticos específicos de cada rotación por los servicios médicos correspondientes (ver más adelante)


Bibliografía

    Anesthesia. Miller.
    Clinical anesthesia. Barash.
    Morgan.
    Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Miranda.
El Servicio intentará poner a vuestra disposición bibliografía específica para las distintas subespecialidades. Consultar con los compañeros otros libros de referencia por cada lugar de rotación.


OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE CADA ÁREA

OFTALMOLOGÍA

La rotación por el Servicio de quirófano de oftalmología dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta baja A

1.  Recuerdo de la anatomía de la órbita, glándulas lacrimales y ojo, musculatura, inervación sensitivo-motora, vascularización y fisiología de la presión intraocular.
2.  Valoración preanestésica del paciente, con las peculiaridades a tener en cuenta (pacientes diabéticos, edad avanzada, tratamientos medicamentosos específicos, pacientes pediátricos...)
3.  Conocimiento de los diferentes intervenciones quirúrgicas oftalmológicas que se llevan a cabo con más frecuencia en el área quirúrgica: Cirugía de la catarata, vías lacrimales, párpados, vitreorretiniana, cirugía tumoral, cirugía del estrabismo, cirugía de traumatismos oculares…
4.  Estudio de las diferentes modalidades de anestesia utilizadas en esta cirugía, prestando especial atención a las técnicas específicas de anestesia locorregional:
     -  Anestesia peribulbar
     -  Anestesia retrobulbar
     -  Anestesia tópica    
5.  Estudio de la técnica, material necesario, tipos de anestésicos locales y concentraciones a utilizar, indicaciones de cada tipo de anestesia, así como sus contraindicaciones, complicaciones posibles (locales como sistémicas, prestando especial atención al reflejo oculo-cardiaco) y tratamiento de éstas.

ORL

La rotación por el Servicio de quirófano de ORL dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta baja B, junto con los quirófanos de CMA y maxilofacial.

1.  Manejo de la vía aérea difícil: evaluación de la posibilidad de una obstrucción de las vías respiratoria superiores (datos clínicos, semiología, laringoscopia indirecta). Establecimiento de una estrategia de permeabilización de la vía aérea: intubación con fibroscopio, intubación retrógrada, punción intercricotiroidea, traqueostomía...
2. Estudio de las patologías ORL susceptibles de tratamiento quirúrgico:
-    Cirugía de nariz y senos paranasales
-    Cirugía del oído
-    Endoscopia de las vías respiratoria superiores
-    Cirugía mayor de las vías respiratorias
Características y repercusiones anatomo-fisiopatológicas, tipo de anestesia precisado, requerimientos anestésicos (monitorización, permeabilidad de la vía aérea, colocación del paciente) complicaciones predecibles de cada tipo de cirugía (sangrado, laringoespasmo, náuseas y vómitos postquirúrgicos, alteraciones del ritmo cardiaco) y manejo de éstas (tanto profiláctico como terapéutico).
 * Importancia de la anticipación a una posible obstrucción de las vías respiratorias  superiores. Plan de estrategia ante posible vía aérea difícil
 * Importancia de la inestabilidad hemodinámica secundaria a la estimulación por laringoscopia  en suspensión. Manejo de las crisis hipertensivas.
3.    Despertar del paciente, desintubación. Manejo de posibles complicaciones en el despertar: laringoespasmo, sangrado activo y abundante de las VRS con compromiso de la vía aérea.


REANIMACIÓN

La rotación por el servicio de reanimación siendo residente de 2º año dura un mes y se desarrolla en el área de Reanimación (R3) situado en la 6ª B, pudiendo (si fuera necesario por ser excesivo el número de residentes en ese área) rotar en las otras reanimaciones, R1 y R2 (situadas en la 6ªA), hablando previamente con los tutores.

A.  Conocimiento de:
1.    Postoperatorio básico de las principales cirugías, tratamiento y complicaciones
2.    Monitorización incruenta y cruenta cardiovascular, respiratoria y neuromuscular
3.    Canalización de vías venosas periféricas y centrales y vías arteriales.
4.    Manejo de la vía aérea y del respirador para ventilación mecánica.
5.    Manejo de fármacos anestésicos (inhalatorios e intravenosos), analgésicos y relajantes  musculares, en  pacientes estables e inestables.
6.    Manejo de otros fármacos: profilaxis de la infección, pautas de analgesia, sedaciones…
7.    Control hemodinámico, manejo de hemoderivados y ajuste del EAB, líquidos y electrolitos.
8.    Manejo de pautas de analgesia, profilaxis de la infección, fluidoterapia, nutrición enteral y parenteral, demandas metabólicas del paciente quirúrgico
9.    Valoración y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas (ej. valoración y tratamiento del sangrado, así como decisión de la necesidad de transfusión, manejo de la  hipo e hipertensión, arritmias, oliguria, hipotermia,…)
10.    Identificación y tratamiento de los cuadros de shock en sus diversas modalidades
11.    Información a familiares del estado, evolución y pronóstico de los pacientes


B. Asistencia a politrauma, colaboración en:
1.    Soporte vital
2.    Valoración inicial, exploración secundaria, petición de pruebas complementarias, realización de diagnósticos, consulta con otros especialistas
3.    Medidas para mantener la vía aérea permeable con control cervical, una adecuada ventilación y una TA y GC adecuados. Manejo del sangrado agudo
4.    Manejo adecuado del TCE: medidas para disminuir la presión intracraneal
5.    Manejo adecuado del traumatismo medular: medidas para disminuir la lesión medular 
6.    Manejo adecuado del traumatismo torácico: tratamiento del neumotórax
7.    Manejo adecuado del traumatismo abdominopélvico
8.    Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones precoces y tardías postraumáticas: coagulopatía, infección, inestabilidad hemodinámica...


UNIDAD CORONARIA

La rotación por la unidad coronaria dura 2 meses y se desarrolla en la Unidad Coronaria situada en la 5ª A, donde será necesario acudir a los pases de guardia todas las mañanas y realizar 1 guardia al mes en esta unidad si las circunstancias lo permiten.

1. Recuerdo de la anatomo-fisiología cardiaca. 
2. Estudio del ECG:
     - Bases y fundamentos de la electrocardiografía
     - Lectura e interpretación del ECG normal
     - Estudio del ECG patológico:
          • Taquiarritmias (supraventriculares y ventriculares). Bradiarritmias
         • Bloqueos de rama derecha e izquierda. Hemibloqueos
         • Isquemia subepicárdica e isquemia subendocárdica. IAM.
        • Alteraciones del ECG en las alteraciones electrolíticas
        • Alteraciones ECG en la pericarditis
         • Síndrome de Wolf-Parkinson-White
         • Crecimiento de cavidades cardiacas
3. Estudio de los grupos farmacológicos más frecuentemente utilizados en el SCA y en soporte hemodinámico de pacientes críticos y cardiópatas (indicaciones, contraindicaciones, forma de administración, posología, perfusiones continuas iv...)
     - Antiarrítmicos
     - Antihipertensivos
     - Drogas inotrópicas
     - Drogas vasoactivas
     - Vasodilatadores
     - Antiagregantes, Anticoagulantes
4. Criterios de ingreso en la unidad coronaria.
5. Estudio del Síndrome Coronario Agudo (SCA):
• Evaluación inicial del paciente con un posible SCA: anamnesis, examen físico dirigido, monitorización ECG, ECG 12 derivaciones... Correlación ECG con la localización de la lesión- territorio coronario implicado.
 • Diagnóstico del IAM: criterios diagnósticos (clínicos + ECG+ analíticos):
 • Papel e importancia de los marcadores biológicos de daño miocárdico en el  diagnóstico y  seguimiento del IAM.
• Tratamiento farmacológico específico y repercusión con:
I) Fibrinolisis: fármacos utilizados, indicaciones, contraindicaciones y  complicaciones posibles, evaluación de la eficacia (TIMI)
II) ICP (angioplastia coronaria directa): indicaciones, contraindicaciones, 
• Criterios de alto riesgo: Tratamiento específico en pacientes de éste grupo: Antitrombínico (heparina) + Antiplaquetario (aspirina) + Inhibidores de la GP IIb/IIIa (tirofibán, abciximab, eptifibatide)
6. Complicaciones más frecuentes de pacientes con SCA, diagnóstico y tratamiento de:
-    ICC
-    Dolor torácico recurrente y sus múltiples causas
-    Arritmias y su manejo terapéutico: FA,TV/FV,Bradiarritmias y bloqueo AV, Indicaciones y colocación del marcapasos trascutáneo y marcapasos intravenoso transitorio.
-    Complicaciones mecánicas del IAM: IM aguda por rotura valvular , CIV, Rotura de pared libre, pseudoaneurisma ventricular, taponamiento cardiaco
-    Edema Agudo de Pulmón (EAP
-    Estudio del Shock cardiogénico:
6. RCP Básica y avanzada: estudio del manejo del paciente en PCR (diagnóstico semiológico + ECG), estudio de protocolos de actuación en función de la etiología de la PCR (TV sin pulso, FV, asistolia, AESP...)
7. Manejo del paciente coronario crítico. Utilidad, colocación e interpretación del Swan-Ganz y BCPA.
8. Valoración y utilidad de cateterismos cardiacos y ecocardiogramas.
9. Seguimiento diario de los pacientes: evaluación clínica, pruebas complementarias: marcadores de lesión miocárdica, radiología torácica, ECG. Ajuste de tratamiento. Información diaria tanto al paciente como a su familia directa de su estado clínico,  evolución, pruebas complementarias a realizar (explicación de su utilidad, objetivo de su  realización,  técnica...)


CIRUGÍA GENERAL

La rotación por este servicio dura 2 meses y se desarrolla en el quirófano situado en la planta 6ª B.

1.  Estudio de las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte de Cirugía General: etiología, fisiopatología, semiología, repercusión orgánica y analítica, tratamiento quirúrgico óptimo de:
-    Cirugía del tiroides
-    Cirugía de las neoplasias esofágicas, gástricas, intestinales, rectales, vesiculares y pancreáticas
-    Cirugía del RGE
-    Cirugía de las hemorroides, fístulas y abscesos perianales
-    Cirugía de la Enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa
-    Cirugía del páncreas
-    Cirugía de la vesícula biliar
-    Cirugía bariátrica
-    Cirugía del bazo
-    Laparoscopia en cirugía general
2.  Conocimiento de las peculiaridades y requerimientos anestésicos específicos por parte de cada tipo de cirugía: tipo de anestesia, posición del paciente en la mesa quirúrgica, monitorización precisada, posibles repercusiones de la cirugía sobre la fisiología del paciente, complicaciones posibles (tanto quirúrgicas como anestésicas; profilaxis y tratamiento). Criterios de ingreso del paciente en una unidad de cuidados críticos
3. De manera específica, profundización en el estudio de la cirugía bariátrica y de la cirugía laparoscópica:
- Cirugía bariátrica: conocimiento de las peculiaridades fisiopatológicas de cada uno de los sistemas del paciente obeso, patologías observadas frecuentemente en estos pacientes e implicaciones de esto en el acto anestésico (intubación difícil, disminución de la CFR, dificultad de accesos venosos, elevado riesgo de trombosis venosa...)
- Cirugía laparoscópica: estudio de las características técnicas del neumoperitoneo, presiones intraabdominales permisibles, repercusión de ésta sobre la fisiología cardiovascular y respiratoria, posibles complicaciones (embolia gaseosa, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), medios de prevención y actuación en caso de producirse
CIRUGÍA GENERAL

La rotación por este servicio dura 2 meses y se desarrolla en el quirófano situado en la planta 6ª B.

1.  Estudio de las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte de Cirugía General: etiología, fisiopatología, semiología, repercusión orgánica y analítica, tratamiento quirúrgico óptimo de:
-    Cirugía del tiroides
-    Cirugía de las neoplasias esofágicas, gástricas, intestinales, rectales, vesiculares y pancreáticas
-    Cirugía del RGE
-    Cirugía de las hemorroides, fístulas y abscesos perianales
-    Cirugía de la Enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa
-    Cirugía del páncreas
-    Cirugía de la vesícula biliar
-    Cirugía bariátrica
-    Cirugía del bazo
-    Laparoscopia en cirugía general
2.  Conocimiento de las peculiaridades y requerimientos anestésicos específicos por parte de cada tipo de cirugía: tipo de anestesia, posición del paciente en la mesa quirúrgica, monitorización precisada, posibles repercusiones de la cirugía sobre la fisiología del paciente, complicaciones posibles (tanto quirúrgicas como anestésicas; profilaxis y tratamiento). Criterios de ingreso del paciente en una unidad de cuidados críticos
3. De manera específica, profundización en el estudio de la cirugía bariátrica y de la cirugía laparoscópica:
- Cirugía bariátrica: conocimiento de las peculiaridades fisiopatológicas de cada uno de los sistemas del paciente obeso, patologías observadas frecuentemente en estos pacientes e implicaciones de esto en el acto anestésico (intubación difícil, disminución de la CFR, dificultad de accesos venosos, elevado riesgo de trombosis venosa...)
- Cirugía laparoscópica: estudio de las características técnicas del neumoperitoneo, presiones intraabdominales permisibles, repercusión de ésta sobre la fisiología cardiovascular y respiratoria, posibles complicaciones (embolia gaseosa, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo), medios de prevención y actuación en caso de producirse


 UNIDAD DEL DOLOR

La rotación por la Unidad del Dolor dura 3 meses. El lugar a presentarse es área de consultas situado en la planta -1A

1.    Fisiopatología del dolor, tipos de receptores y vías. Estudio diferencial de los diferentes tipos de dolor (agudo, subagudo, crónico, centrándome fundamentalmente en el conocimiento de este último tipo, dado que es el dolor  que se objetiva en la gran parte de pacientes tratados desde la Clínica del Dolor).
2.    Conocimiento de las principales patologías causantes de dolor crónico que precisan valoración, tratamiento y seguimiento por la Unidad del Dolor, así como estudio de los diferentes tipos de dolor (somático, visceral, neuropático), sus características, semiología, etiología, fisiopatología, vías de transmisión, neuromodulación...:
-    Dolor oncológico irruptivo. Síndromes dolorosos en los pacientes oncológicos
-    Dolor crónico no maligno (DCNM)
-    Dolor isquémico
-    Dolor neuropático
-    Distrofia simpático refleja
-    Neuralgia postherpética
-    Neuralgia del trigémino
-    Lumbalgia-lumbociatalgia    
-    Cefaleas
-    Fibromialgia
3.    Conocimiento de las diferentes herramientas terapéuticas óptimas disponibles en la actualidad para el manejo de cada tipo de dolor crónico (Escala Terapéutica de la OMS)
 Tratamiento farmacológico: analgésicos y fármacos coadyuvantes.
-    Conocimiento de los diferentes grupos de analgésicos existentes (AINES, opiáceos débiles y potentes), sus características farmacocinéticas-farmacodinámicas, mecanismo de  acción, repercusión sistémica, efectos adversos, indicaciones, contraindicaciones, posología y vías de administración posibles.
-    Estudio de fármacos coadyuvantes en el manejo del dolor (Neurolépticos,  antidepresivos, ansiolíticos, corticoesteroides, anestésicos locales), sus  indicaciones, beneficios, efectos adversos...
 Sistemas parcialmente implantables: catéter epidural   percutáneo/percutáneo  tunelizado y reservorios espinales.
 Sistemas implantables: Estimulación de la médula espinal y administración intratecal  de fármacos (bombas de infusión implantadas).
 TENS (Estimulación eléctrica transcutánea)
 Iontoforesis o dielectrolisis
4.    Asistencia a pacientes en consulta, bien como 1ª visita, bien en consultas sucesivas para valoración, diagnóstico y tratamiento específico. Principales patologías asistidas:
-    Dolor  oncológico
-    Dolor somático crónico (artropatía degenerativa, aplastamientos vertebrales...)
-    Dolor neuropático crónico (hernias discales, neuralgia del trigémino, neuralgia  postherpética, síndrome del nervio fantasma,...)
-    Cefaleas
-    Fibromialgia
5.    Realización de diferentes técnicas terapéuticas: Bloqueo del nervio supraescapular, bloqueo de nervios periféricos, epidurolisis
6.    Colaboración en la realización de otras técnicas terapéuticas más complejas que precisaban de la utilización de la radioscopia: radiofrecuencia de facetas, epidurolisis
7.    Colaboración en la realización de técnicas terapéuticas en quirófano: neurotomía percutánea espinal, Neuralgias, síndromes facetarios, termocoagulación con radiofrecuencia de ganglios, colocación de electrodos epidurales en la EME (estimulación de la médula espinal), bombas de infusión intratecal implantada
8.    Atención de las complicaciones derivadas de la realización de las técnicas antes citadas que aparecieron bien de forma inmediata o diferida: Cefalea postpunción de duramadre, Infección de catéter intratecal, desconexión catéter intratecal-bomba de infusión  implantada
9.    Atención de pacientes con ingreso hospitalario y patología dolorosa crónica a modo   de Hojas de Consulta, petición de pruebas complementarias, relación con otros servicios como Hospitalización a Domicilio y Farmacia.


MAXILOFACIAL

La rotación por este servicio dura un mes y se desarrolla en el quirófano situado en la planta baja B, junto a los quirófanos de CMA y ORL

1.    Estudio de las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte de Cirugía Maxilofacial: etiología, fisiopatología, semiología, repercusión orgánica y analítica, tratamiento quirúrgico óptimo
2.    Conocimiento de las peculiaridades y requerimientos anestésicos específicos por parte de cada tipo de cirugía: tipo de anestesia, posición del paciente en la mesa quirúrgica, monitorización precisada, posibles repercusiones de la cirugía sobre la fisiología del paciente, complicaciones posibles (tanto quirúrgicas como anestésicas; profilaxis y tratamiento)
3.    Evaluación preoperatoria exhaustiva de la vía aérea con el fin de detectar casos de intubación difícil: antecedentes, clínica, semiología, laringoscopia indirecta. Predictores de ventilación /intubación difícil. Desarrollo de las estrategias apropiadas para el establecimiento de una vía aérea definitiva: intubación con fibroscopio, fastrach, airtraq, intubación retrógrada, punción intercricotiroidea, traqueostomía...  Uso e indicaciones de cada intubación.
4.    Intubación en pacientes traqueotomizados: cánulas Shiley y tubo Montandon. 
5.    Manejo y cuidado del fibrobroncoscopio.
6.    Estudio de las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte del servicio de C.Maxilofacial; etiología, fisiopatología, semiología, diagnóstico, complicaciones orgánicas así como tratamiento médico y quirúrgico. Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología.


URPA

La rotación por este servicio dura un mes y se desarrolla en la Unidad de Recuperación Post-Anestésica situado en la planta 2ª C, junto a los quirófanos de Traumatología.

1.    Conocimiento de la función y de la organización de la URPA en el postoperatorio inmediato con el objetivo de evitar o tratar las posibles complicaciones que aparezcan como consecuencia tanto de la anestesia como de la cirugía realizada.
2.    Medidas generales:
•    Conocimiento de datos relevantes de cada paciente (tipo de intervención y anestesia, complicaciones durante el acto anestésico, antecedentes patológicos, órdenes médicas especiales).
•    Monitorización clínica (nivel de consciencia, exploración respiratoria, fuerza muscular, coloración y Tª, pulso, recuperación funciones neurológicas tras anestesia regional, control de vendajes y drenajes)
•    Monitorización mediante aparatos (ECG, TA no invasiva, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria, Tª, diuresis)
•    Adquisición de criterios para realizar petición de pruebas complementarias en caso necesario o realizar consultas a las diferentes cirugías.
3.    Conocimiento de las posibles complicaciones que pueden aparecer en el postoperatorio inmediato de forma general (dolor, náuseas, vómitos,...) y  tras cada tipo de cirugía en concreto:  de traumatología y urología (destacar la hemorragia postquirúrgica), del tracto respiratorio (obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo, depresión respiratoria…), sistema cardiocirculatorio (hipertensión arterial, trastornos del ritmo, hemorragia, …), sistema nervioso central ( retraso en el despertar, agitación…). Realización de RCP e IOT en caso necesario.
4.    Aprendizaje del tratamiento para el postoperatorio inmediato, realizando un tratamiento del dolor postoperatorio en una fase precoz para evitar los efectos nocivos del dolor sobre el organismo, aprendiendo la valoración de la intensidad según el tipo de intervención y anestesia, así como las características de cada paciente.
5.    Petición de pruebas complementarias específicas, fundamentalmente hematimetría ante la sospecha de sangrado y Rx tórax en caso de canalización de vía central intraquirófano
6.    Adquisición de criterios para proporcionar el  alta a los pacientes de la unidad a las diferentes plantas del hospital. Aprendizaje de los tiempos de URPA de cada intervención quirúrgica (protocolos de URPA) y valoración del estado de cada paciente antes de ser dado de alta a planta donde no contará con  una vigilancia tan estricta como en esta  unidad. Traslado del paciente a una planta de hospitalización convencional cuando el paciente y se encuentra recuperado (autonomía respiratoria, función cardiocirculatoria estable, buen nivel de consciencia, ausencia de hemorragia u otras complicaciones quirúrgicas, reducción o desaparición del bloqueo nervioso tras anestesia regional), o en su caso a la unidad de reanimación si se encuentra inestable.
7.    Seguimiento de pacientes en planta en los días posteriores a la intervención para valorar mediante escala EVA el dolor que ha tenido. Valorar de la misma forma cómo se ha tratado en planta este dolor, si se ha variado el protocolo analgésico puesto en la URPA, y que efectos adversos ha tenido esta analgesia (vómitos, aumento del sangrado, prurito…).


QUIRÓFANO DE URGENCIAS

La rotación por esta unidad dura un mes y se desarrolla en los quirófanos situados en la planta -1, junto al área de urgencias generales.

Los objetivos de esta rotación no difieren de los objetivos a conseguir en las guardias, que son los mismos que en cualquier rotación de quirófano salvo por el carácter urgente de las intervenciones, con las diferencias que ello conlleva. En resumen:

1. Adquirir los conocimientos necesarios para el manejo del Respirador, tanto para ventilación mecánica como espontánea.
2. Estudio de la fisiopatología, particularidades y precauciones de las intervenciones que se realizan en estos quirófanos, como por ejemplo el manejo del paciente obstruido digestivo, el manejo del paciente con abdomen agudo, los pacientes con hemorragias importantes y con inestabilidad hemodinámica.
3. Conocer los elementos básicos de monitorización del acto anestésico y su correcta interpretación así como la monitorización incruenta en el paciente inestable.
4. Adquirir los conocimientos necesarios para poder valorar el estado preoperatorio de los pacientes con sus características especiales (“estómago lleno”, hemorragia importante, obstrucción intestinal…).
5. Aprender a valorar y tratar las complicaciones más frecuentes del acto anestésico, como hipertensión, hipotensión, taquicardia, bradicardia, apnea postoperatoria, retraso en el despertar, aspiración… manejo de líquidos, transfusión de hemoderivados…
6. Adquirir los conocimientos necesarios para establecer las necesidades de cuidados postoperatorios inmediatos en la unidad de recuperación postanestésica (URPA), teniendo en cuenta que el área de urgencias posee su propia URPA o decisión de su traslado a unidades de críticos.
7. Aprender los conceptos fundamentales relacionados con las técnicas básicas de anestesia locorregional.

 
Última actualización: 21/03/2012