Anestesia - Reanimación

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Programa Docente MIR de Anestesiología y Reanimación 2ª Parte

 

OBJETIVOS RESIDENTES R3


QUIRÓFANO DE CIRUGÍA TORÁCICA

La rotación por este Servicio dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 4º, junto con los quirófanos de cardiaca.

1.    Conocimiento de la fisiopatología respiratoria y de las diferentes patologías broncopulmonares
2.    Conocimiento de los diferentes procedimientos quirúrgicos torácicos:
    Cirugía pulmonar: oncológica (segmentectomía,  resección atípica, lobectomía, neumectomía), neumotórax (bullectomía, abrasión pleural, talcaje)
    Cirugía del mediastino: mediastinoscopia, timectomía (miastenia gravis, timoma)
    Cirugía de la pared torácica: bultomas, biopsias, pectus excavatum, pleuro/toracoscopia
    Cirugía de la tráquea: tumores, estenosis
3.    Realización de valoración preanestésica del paciente, clasificación del riesgo ASA, y optimización del estado general de cara al acto anestésico-quirúrgico, con las peculiaridades a tener en cuenta en este tipo de cirugía y la pluripatología presentada por los pacientes a intervenir, muchos de ellos oncológicos.
4.    Colocación del paciente en la mesa quirúrgica, recolocación una vez inducida la anestesia en función de la posición final requerida para el acceso quirúrgico ( recomprobación de la posición del tubo)
5.    Abordaje venoso:   Técnicas de punción y cateterización de venas periféricas y centrales y su monitorización, así como punción y cateterismo arterial y monitorización
6.    Aprendizaje de las distintas técnicas anestésicas: individualización de la técnica anestésica al tipo de intervención y paciente. Adquisición de habilidades en analgesia regional en cirugía torácica: cateteres epidurales torácicos
7.    Manejo de la vía aérea y del respirador, tanto para ventilación mecánica como espontánea. Fisiopatología de la ventilación unipulmonar. Aprendizaje utilización y colocación de tubos de doble luz y de los bloqueadores bronquiales, comprobación con fibrobroncoscopio. Solución de problemas de la ventilación unipulmonar mediante la colocación de sistemas de CPAP, cambiando FiO2 y la PEEP. Conocimiento e interpretación de las pruebas de función respiratoria
8.    Manejo intraoperatorio (mantenimiento) del paciente sometido a cirugía: evaluación de las necesidades de monitorización según el paciente, patología de base, técnica anestésica y procedimiento quirúrgico al que se somete. Desarrollo y perfeccionamiento de las habilidades básicas para esta actividad así como de la realización de analíticas (gasometría, HRF) en la propia área de quirófano.
9.    Control postoperatorio del paciente: decisión del destino del paciente en función del tipo de cirugía que ha precisado, su estado basal con patologías previas y situación hemodinámica en el momento de abandonar el quirófano: (URPA), unidad de cirugía sin ingreso (UCSI), o reanimación.
10.    Conocimientos generales trasplante pulmonar


QUIRÓFANO DE CIRUGÍA VASCULAR

La rotación por este Servicio dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 6º C, junto al quirófano de plástica.

1.    Reevaluación previa a la entrada en quirófano, chequeando la correcta suspensión de medicaciones y la toma de otras, especialmente en estos pacientes con vasculopatía y cardiopatía asociada (antiagregantes, anticoagulantes, vasodilatadores...) de cara tanto a la cirugía como a la técnica anestésica.
2.     Verificación del ayuno preoperatorio y establecimiento de los protocolos precisos (antibioticoterapia, profilaxis enfermedad tromboembólica, control glucémico en diabéticos…) Incluyendo la respuesta a preguntas y la explicación del plan anestésico a aplicar en su caso.
3.    Colocación del paciente en la mesa quirúrgica, valorando la posibilidad  de recolocación una vez inducida la anestesia en función de la posición final requerida para el acceso quirúrgico y sus repercusiones sobre todo a nivel hemodinámico y respiratorio. Prevención de las lesiones nerviosas y osteomusculares por hiperextensión. Vigilancia de la seguridad eléctrica en quirófano.
4.    Estudio de los diferentes tipos de técnicas anestésicas; aplicándose tanto anestesia general (TIVA, balanceada) como regionales (neuroaxiales, regionales y locales) conocimiento de medidas de seguridad en función de la antiagregación y anticoagulación del paciente.
5.    Conocimiento de las principales patologías vasculares que se abordan quirúrgicamente: Aneurisma de aorta abdominal, isquemia de extremidades por obstrucción arteria, estenosis carotídea… Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas y comprensión de la repercusión anestésica de las enfermedades del aparato cardiovascular del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, necesidades en las diferentes fases de la anestesia (inducción, mantenimiento y educción), posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones…,
6.    Estudio de los diferentes protocolos de antiagregación y anticoagulación de cara a la suspensión/mantenimiento en el preoperatorio de los fármacos y adecuación de estos en el perioperatorio en relación a las técnicas utilizadas. Manejo de la anticoagulación intraoperatoria así como reversión de la misma de acuerdo con el Sº de Cirugía Vascular.
7.    Identificación de las principales complicaciones de esta cirugía: hemorragia, coagulopatía por sangrado masivo, alteración de la función renal durante el clampaje aórtico, síndrome de reperfusión…



QUIRÓFANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

La rotación por este Servicio dura 3 meses. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 5º E.

1.    Conocimiento de la anatomo-fisiología del paciente neonato, lactante y el paciente pediátrico. Consecuencias farmacodinámicas y cinéticas de estas características especificas
2.    Estudio de la historia clínica y la valoración preanestésica del paciente pediátrico. Entrevista a los padres sobre cambios en el estado de salud en el niño desde la consulta preanestésica (catarros, fiebre, antibioterapia, ingresos…) resolviendo sus dudas de cara al procedimiento desde el punto de vista anestésico. Verificación del ayuno preoperatorio y establecimiento de los protocolos precisos de antibioticoterapia.
3.    Evaluación preoperatoria de la vía aérea con el fin de detectar casos de intubación difícil,  existencia de síndromes que pudieran ocasionar algún problema en la vía aérea o enfermedades asociadas que pudieran interferir en el procedimiento anestésico global (Pierre Robin, Treacher Collins, Opitz, labio leporino, epidermolisis bullosa…) Manejo de la vía aérea difícil en el paciente pediátrico: manejo del fibrobroncoscopio y airtraq pediátricos
4.    Conocimiento y manejo de los dispositivos de vía aérea, vasculares periféricos y centrales, arteriales y sondaje digestivo en el paciente pediátrico. Administración en la URP, tras la canalización de vía periférica, de premeditación, procediendo a una inducción inhalatoria si la canalización no es posible en paciente despierto ya en quirófano.
5.    Colocación del paciente en la mesa quirúrgica. Prevención de las lesiones nerviosas y osteomusculares, así como de las lesiones por conducción eléctrica. Cuidado de la homeostasis térmica mediante el uso de mantas térmicas en sus diferentes modelos e infusión de sueros calientes.
6.    Estudio de los diferentes tipos de técnicas anestésicas: en la mayoría de los casos anestesias generales balanceadas si bien y sobre todo de cara al control del dolor postoperatorio se asocian técnicas locorregionales (bloqueos ilioinguinales, caudales y peneanos los más frecuentes), conocimiento de sus indicaciones y contraindicaciones.
7.    Cálculo de las necesidades de fluidoterapia en función de la edad, tiempo de ayuno, peso y técnica quirúrgica.
8.    Evaluación de las necesidades de monitorización según el paciente, patología de base, técnica anestésica y procedimiento quirúrgico al que se somete.
9.    Identificación de las complicaciones perioperatorias más frecuentes y tratamiento. Importancia de profilaxis antiemética y la analgesia postoperatoria.
10.    Estudio y formación práctica en RCP pediátrica y neonatal.
11.    Análisis de necesidad postoperatorias para el establecimiento de transferencias postquirúrgicas y pautas de tratamiento para el CPO del quirófano de pediatría (URPA Pediátrica) o Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP)



QUIRÓFANO DE CIRUGÍA PLÁSTICA

La rotación por este Servicio dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 6º C, junto con el quirófano de vascular, salvo el gran quemado que se realizará en la planta 5ª C, junto al quirófano del hepático y trasplante renal.

1.    Consideraciones generales y específicas de las cirugías plástica y reparadora: cirugía con colgajo, cirugía reductora, cirugía reconstructiva: implicaciones y requerimientos: papel de la anestesia regional, posición intraoperatoria del paciente, manejo de la vía aérea…
2.    Estudio de la historia clínica del paciente y de la valoración preanestésica. Reevaluación previa a la entrada en quirófano, chequeando la correcta suspensión de medicaciones y la toma de otras, ayuno preoperatorio y establecimiento de los protocolos precisos (antibioticoterapia, profilaxis enfermedad tromboembólica, control glucémico en diabéticos…) Explicación del plan anestésico a aplicar en su caso, lo que contribuye en gran medida al alivio de la ansiedad preoperatoria.
3.    Colocación del paciente en la mesa quirúrgica, recolocación una vez inducida la anestesia en función de la posición final requerida para el acceso quirúrgico y sus repercusiones sobre todo a nivel hemodinámico y respiratorio.
4.    Estudio de los diferentes tipos de técnicas anestésicas. En la mayoría de las intervenciones se aplica una anestesia general TIVA o balanceada, ocasionalmente se realizan técnicas locorregionales  y locales.
5.    Evaluación de las necesidades de monitorización según el paciente, patología de base, técnica anestésica y procedimiento quirúrgico al que se somete.
6.    Identificación de las complicaciones perioperatorias más frecuentes y tratamiento. Análisis de necesidad postoperatorias para el establecimiento de transferencias postquirúrgicas y pautas de tratamiento para URPA, UCSI o REANIMACIÓN. Introducción en la realización de ingresos en Reanimación.
7.    Cirugía del gran quemado. Comprensión de las fases de las que consta y cuidados específicos en cada una de ellas; En una primera fase, predominan las medidas de control ventilatorio y hemodinámico, posteriormente se realizan anestesias repetidas para la escisión y cobertura con injertos. Por último, se atiende a la cirugía de resolución de posibles secuelas. Fisiopatología y peculiaridades  respecto a la medicación, monitorización y accesos venosos. Complicaciones más frecuentes (edema de vía aérea, sangrado, coagulopatía…). Necesidad de un control exhaustivo del equilibrio hidroelectrolítico y necesidades de hemoderivados. Posición quirúrgica y cambios de la misma durante la cirugía. Traslado del paciente a la Unidad de Grandes Quemados e información al médico correspondiente del su estado e incidencias intraoperatorias.



QUIRÓFANO DE CIRUGÍA UROLÓGICA

La rotación por este Servicio dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 3º C, junto con los quirófanos de ginecología.

1.    Consideraciones generales y específicas de la cirugía urológica, conocimientos de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en cirugía urológica: cistoscopia, RTU prostática, resección radical de próstata, litotricia, cistectomía tipo Bricker, cistectomía más Camey, cirugía uretetal, nefrectomía.
2.    Evaluación preoperatoria del paciente urológico. Implicaciones anestésicas de este tipo de cirugía: anestesia general vs anestesia regional, necesidad de monitorización…
3.    Colocación del paciente en la mesa quirúrgica, recolocación una vez inducida la anestesia en función de la posición final requerida para el acceso quirúrgico y sus repercusiones sobre todo a nivel hemodinámico y respiratorio.
4.    Conocimiento de las principales complicaciones postoperatorias en estos procedimientos: hipotermia, síndrome post-RTU, coagulopatia... Identificación y tratamiento eficaz de ellas.
5.    Manejo anestésico del paciente nefrópata: fármacos indicados y contraindicados, farmacocinética de ellos, fluidoterapia, monitorización en quirófano, manejo de tratamiento inmunosupresor. Conocimiento y abordaje de complicaciones: alteraciones iónicas, sobredosificación de fármacos, hipervolemia…

ANESTESIA EN ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANO:
Radiología, radiología intervencionista , Oncología radioterápica y Medicina nuclear

La anestesia en áreas fuera del quirófano incluye la realización desde sedaciones hasta anestesias generales en la diferentes áreas diagnostico-terapéuticas de las unidades de Radiología Intervencionista (Sº Radiología), áreas del TAC y RMN (Sº Radiología), Radioterapia (Sº Oncología Radioterápica) y Medicina nuclear (Sº Medicina Nuclear), llevadas a cabo a lo largo de la planta baja.

1.    Reconocimiento del área y material disponible por no ser un quirófano al uso.
2.    Comprobación del adecuado funcionamiento de la máquina de anestesia y respirador, así como preparación de la medicación de emergencia. Conocimiento de las limitaciones en cuanto a material y monitorización.
3.    Recepción del paciente y valoración preanestésica. Especialmente importante es la valoración del procedimiento a seguir de cara a la personalización del plan de actuación anestésica.
4.    Manejo del paciente en la sala de rayos/RM/TAC: Monitorización, obtención de vía venosa periférica y aplicación de la técnica anestésica: sedación/anestesia general.
5.    Vigilancia constante durante las técnicas invasivas, de cara a la adecuación del paciente y a la detección de complicaciones.
6.    Valoración de las necesidades de sedación y anestesia según el procedimiento quirúrgico, así como los fármacos a utilizar y las necesidades de control de la vía aérea y monitorización.
7.    Búsqueda del mayor confort y alivio del dolor-ansiedad del paciente durante el procedimiento, en el caso de las pruebas diagnósticas de radiología se suele tratar de pacientes claustrofóbicos o con malas experiencias previas. La sedación en los niños se realiza para asegurar la inmovilidad durante todo el procedimiento (series de RM de hasta 30 minutos).
8.    Toma de contacto con la anestesia fuera del quirófano, donde como norma general se dispone de menor apoyo técnico y humano.
9.    Uso de cánulas oro y nasofaríngeas para el mantenimiento de la vía aérea en procedimientos en los que era necesario una vía aérea segura.
10.     Manejo anestésico integral del paciente neuroquirúrgico en el caso de la radiología intervencionista bien sea para diagnóstico como tratamiento.
11.    Importancia del control hemodinámico estricto en el caso de las malformaciones vasculares, aneurismas y HSA.
12.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología: colocación de stent, prótesis, drenajes, embolización, plastias…
13.    Comprensión de la repercusión anestésica de la patología del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, necesidades en las diferentes fases de la anestesia (inducción, mantenimiento y educción), posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones…,
14.    Identificación de las principales complicaciones durante el procedimiento:
-    Radiología: sedación insuficiente, ansiedad, desaturación, alergia a contraste… o RIV: hemorragia, espasmo vascular, dolor, sedación insuficiente, nauseas y vómitos postquirúrgicos… Inicio de manera conjunta al Sº Radiología en el control postoperatorio del dolor mediante colocación de catéteres epidurales.
-    Ampliación de conocimientos y profundización en el estudio:
-    Tratamiento de la HSA: objetivos hemodinámicos en el pre y en el postoperatorio. Complicaciones más frecuentes y su tratamiento y profilaxis.
-    Nefropatía por contraste: medidas profilácticas a aplicar en pacientes con función renal alterada. Complicaciones asociadas a los contrastes: yodado y gadolinio.


REANIMACIÓN

La rotación por este Servicio dura 3 meses. El lugar a presentarse es el área de reanimación situado en la planta 6º A.

1.    Recepción de pacientes postquirúrgicos con criterios de ingreso en la unidad, procedentes tanto en cirugía programada como urgente de las distintas especialidades.
2.    Importancia de la adecuada transferencia del paciente por parte del equipo de anestesia intraoperatorio: breve resumen de la historia del paciente y de su estado durante el acto quirúrgico y la anestesia (incidencias, complicaciones…)
3.    Detección de las necesidades más inmediatas del paciente y aplicación de los cuidados más adecuados en función de la cirugía las complicaciones postoperatorias más frecuentes según la cirugía y en relación a la patología de base del paciente.
4.    Evaluación de las necesidades de monitorización y toma de constantes generales y específicas según el paciente, patología de base, técnica anestésica y procedimiento quirúrgico al que se ha sometido. Desarrollo y perfeccionamiento de las habilidades básicas para esta actividad: colocación de los métodos de monitorización no invasiva e invasiva, interpretación de los datos complementarios  que aportan.
5.    Realización de las notas de ingreso y tratamiento, así como reconocimiento inicial de los mismos.
6.    Manejo integral del paciente crítico, realización de control diario y valoración de los pacientes, actualizando los tratamientos en función de las necesidades.
7.    Importancia del establecimiento de una línea de cuidados clara que permita un seguimiento de cuidados por el personal de guardia
8.    Valoración y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas (valoración y tratamiento del sangrado, decisión de la necesidad de transfusión, manejo de la hipo e hipertensión, arritmias, oliguria, hipotermia,…) Petición de las pruebas diagnosticas/control evolutivo pertinentes, así como hojas de consulta.
9.    Toma de contacto con los problemas de gestión de admisiones y altas. Importancia de la necesidad de establecimiento de unos criterios claros y restrictivos para el ingreso y alta en reanimación.
10.    Asistencia al paciente crítico durante los traslados. Necesidades de monitorización, medicación y medidas profilácticas previas a las pruebas.
11.    Evaluación de la necesidad de control de la vía aérea o riesgo de compromiso de la misma y ventilación mecánica. Manejo de la vía aérea y de los distintos tipos de respiradores y modos para ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
12.    Detección de casos de intubación difícil: antecedentes, clínica, semiología, laringoscopia indirecta, intubaciones previas. Predictores de ventilación /intubación difícil. Desarrollo de las estrategias apropiadas para el establecimiento de una vía aérea definitiva: intubación con fibroscopio, intubación retrógrada, punción intercricotiroidea, traqueostomía,...
13.    Evaluación de la necesidad de traqueostomía percutánea/reglada por IOT prolongada. Realización de la misma. Indicaciones de traqueostomía profiláctica casos de vía aérea difícil prevista.
14.    Toma de contacto y manejo del carro de intubación difícil.
15.    Ubicación y manejo del carro de paradas. Protocolos de revisión.
16.    Establecimiento de las medidas profilácticas necesarias: antibióticos, tromboprofilaxis, medidas antiescara,…
17.    Importancia de la realización de ajustes en caso de insuficiencia hepática/renal así como en caso de uso de técnicas de reemplazo renal.
18.    Chequeo de la necesidad de reintroducción de medicaciones propias y tratamiento sustitutorio.
19.    Manejo de fármacos anestésicos, analgésicos, relajantes musculares, en pacientes estables e inestables así como manejo de la profilaxis de la infección, pautas de analgesia, sedaciones,…
20.    Búsqueda del mayor confort y alivio del dolor-ansiedad del paciente, como del uso de fármacos sedantes y de la educación sanitaria, aclarando sus dudas y temores. Establecimiento de sedaciones intermitentes en función del ritmo sueño-vigila y las necesidades del paciente.
21.    Estudio del estado hemodinámico del paciente a través de técnicas clínicas y monitorización cruenta (Flotrac®, Swan-Ganz…) y adecuación del mismo. Manejo de hemoderivados y ajuste del EAB, líquidos y electrolitos.
22.    Estudio de la función renal, diagnostico y tratamiento de las principales complicaciones a nivel renal-urinario en el paciente crítico. Perfeccionamiento del uso de técnicas de reemplazo renal.
23.    Toma de contacto e inicio en el manejo del postoperado hepático, especialmente en el postoperatorio del trasplante hepático. Iniciación en el uso de técnicas de reemplazo con albúmina MARS®.
24.    Valoración inicial y manejo integral del politraumatizado, desde la llegada del mismo al hospital. Realizando el traslado a quirófano, a la zona de pruebas complementarias y llevando a cabo el ingreso de los pacientes en el área de Reanimación.
25.    Manejo del politraumatizado en la unidad de Reanimación. Necesidades en función del tipo de traumatismo, complicaciones posibles y establecimiento del tratamiento más adecuado.
26.    Valoración de pacientes postoperados en planta a modo de consultor sobre empeoramiento clínico y valoración de necesidad de cuidados críticos.
27.    Realización de informe de alta médica. Realización de certificados de mortalidad.
28.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología.
29.    Comprensión de la repercusión en la patología del paciente de la técnica quirúrgica así como de técnica anestésica aplicada. Repercusiones en la fisiología del paciente, necesidades posoperatorios, complicaciones…
30.    Identificación de las principales complicaciones postoperatorias según la cirugía: hemorragia, obstrucción de las vías respiratorias superiores, inestabilidad hemodinámica, etc. Estudio y elaboración de los planes estratégicos ante estas complicaciones y establecimiento de medidas preventivas en la medida de lo posible.
31.    Bases científicas de la monitorización, interpretación de los datos que nos aportan.
32.    Especialmente medidas invasivas como Swan-Ganz, golfo yugular, Flotrac ® y su aplicación práctica.
33.    Ampliación de conocimientos y profundización en el estudio:
-    HDFVVC
-    Control de las colonizaciones y profilaxis,
-    Shock: tipos y métodos diagnósticos. Tratamiento en función del tipo de shock y monitorización necesaria.
-    Neumonía nosocomial y asociada a ventilación mecánica.
-    Hipertensión intracraneal.
-    Peritonitis
-    SDRA

34.    Toma de contacto y trabajo conjunto con todo el equipo de Reanimación, así como otras especialidades médicas y quirúrgicas. Importancia de un abordaje multidisciplinar de los pacientes complicados. Sería de interés la realización de sesiones del servicio e interdepartamentales sobre casos complicados o de evolución tórpida.
35.    A pesar de la instauración de los protocolos de atención de parada en plantas, persisten algunos problemas por lo que se solicitó y participó en la elaboración de un maletín básico (medicación de urgencia para IOT y PCR principalmente, así como el material fungible necesario para las mismas) para asistir a las consultas en plantas.
36.    Importancia de la gestión del caos en las urgencias/emergencias, sobre todo reflejado en los momento de complicaciones graves tanto en reanimación, planta como en la atención al politraumatizado.
37.    Información a familiares de la situación de gravedad del paciente y los cambios que va sufriendo así como de su pronóstico. Importancia de establecer una relación médico-paciente franca sin dobleces, exponiendo claramente la situación de gravedad desde el principio y los diferentes problemas y complicaciones esperables.
38.    Toma de decisiones conjuntas de todos los profesionales implicados en el manejo del paciente, los familiares y cuando es posible el propio paciente sobre LET, limitación de medidas agresivas…

ASISTENCIA POSTOPERATORIA
-    Realización del ingreso y reconocimiento de pacientes postquirúrgicos que tienen criterios de ingreso en reanimación, tanto en cirugía programada como de urgencia de las distintas especialidades. Control y tratamiento postquirúrgico de los mismos.
-    Diagnóstico y conocimiento específico de las diferentes posibles  complicaciones médicas y de la cirugía a la que han sido sometidos: complicaciones respiratorias postquirúrgicas…
-    Diagnóstico y tratamiento de SIRS y Shock séptico
-    Conocimiento de la terapia respiratoria en pacientes críticos Utilización de respiradores (diferentes combinaciones de parámetros y tipos de ventilación mecánica, CPAP...)
-    Realización y colaboración en la realización de traqueotomías percutáneas
-    Antibioticoterapia en una unidad de cuidados críticos.
-    Control hemodinámico del paciente ingresado en reanimación, (uso de drogas vasoactivas tanto en pautas como en perfusiones continuas y de hipotensores)
-    Diagnóstico, tratamiento y conocimiento de arritmias en paciente crítico.
-    Detección del fracaso renal en pacientes postoperados y críticos. Indicaciones de diálisis y hemofiltración.
-    Diagnóstico, tratamiento y conocimiento de las alteraciones electrolíticas hiponatremias, hipernatremias, SIADH, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal...)
-    Control del paciente con patología endocrina: diabetes, hipopituitarismo,  insuficiencia suprarrenal...
-    Manejo nutricional del paciente crítico tanto con nutrición enteral como parenteral.
-    Realización de pruebas para diagnósticos microbiológicos: cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares…
-    Traslado de paciente critico con ventilación mecánica para realización de pruebas. Manejo de respiradores portátiles y de monitores de traslado. Necesidades de preparación especial y profilaxis previas a las pruebas. Preparación de la medicación para el traslado.
-    Información diaria a familiares de la situación de gravedad del paciente y los  cambios que va sufriendo así como de su pronóstico



ASISTENCIA AL POLITRAUMA
-    Atención al politraumatizado desde la llegada del mismo al hospital. Realizando el traslado a quirófano, a la zona de pruebas complementarias y llevando a cabo el ingreso de los pacientes en el área de Reanimación.
-    Atención inicial según protocolo ATLS ®
-    Soporte vital básico y avanzado. Toma de decisiones urgentes y diagnostico precoz de lesiones vitales instaurando tratamientos adecuados.
-    Medidas para mantener la vía aérea permeable con control cervical, así como para mantener una adecuada ventilación
-    Identificación del estado de shock e hipoperfusión. Medidas para mantener una TA y GC adecuados. Manejo del sangrado agudo. Manejo de fluidoterapia y hemoderivados.
-    Realización de las gestiones oportunas para la obtención de hemoderivados.
-    Manejo del TCE: medidas para disminuir la presión intracraneal, identificación de situaciones que requieran cirugía urgente
-    Manejo del traumatismo medular: medidas para disminuir la lesión medular
-    Manejo del traumatismo torácico, identificación de los signos y síntomas de traumatismo torácico de gravedad, tratamiento del hemo-neumotórax.
-    Manejo del traumatismo abdominopélvico, realización de pruebas complementarias urgentes, toma de decisión de cirugía urgente/necesidad de radiología intervencionista (embolización)
-    Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones precoces y tardías postraumáticas: coagulopatía, infección, inestabilidad hemodinámica,...
-    Traslado al quirófano y a la unidad de reanimación. Realización del ingreso. Control y tratamiento posterior tras su estabilización urgencias y/o intervenciones quirúrgicas de urgencia.
-    Información a familiares de la situación de gravedad del paciente así como de su pronóstico.

ASISTENCIA  A PLANTA
-    Valoración de pacientes postoperados ingresados en planta a modo de consultor sobre empeoramiento clínico y valoración de necesidad de cuidados críticos en el curso.
-    Tratamiento de las emergencias: parada cardiorrespiratoria, insuficiencia  respiratoria con necesidad de intubación, disminución del nivel de conciencia GCS <8…
-    Toma de decisiones sobre el ingreso en la unidad.
-    Información a familiares sobre la situación de gravedad del paciente y la necesidad o no de ingreso en unidad de críticos.


Para más información visitad la página web www.cobatrice .org donde se describe ampliamente los conocimientos, habilidades y actitudes en cuidados críticos que habrá de adquirir el residente de anestesiología a lo largo de su período de formación.












OBJETIVOS RESIDENTES R4



QUIRÓFANO DE CIRUGÍA CARDIACA

La rotación por este Servicio dura 2 meses. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 4º, junto con el quirófano de torácica.

1.    Valoración preoperatoria del paciente adulto, tanto valvular como coronario, prestando atención a los cambios fisiopatológicos y su tratamiento para la optimización de su estado. Así mismo, estos cambios condicionaran la necesidad de vasoactivos o inotropos a la salida de la derivación cardiopulmonar.
2.    Valoración preoperatoria del paciente pediátrico y neonato con patología congénita, prestando especial atención a los cambios fisiopatológicos de ella derivados y su tratamiento para la optimización de su estado.
3.    Estudio de la técnica anestésica, en todos los casos, balanceada; así como de la influencia de la máquina de circulación extracorpórea.
4.    Conocimiento de las peculiaridades y requerimientos anestésicos específicos por parte de cada tipo de cirugía: tipo de anestesia, posición del paciente en la mesa quirúrgica, monitorización precisada, posibles repercusiones de la cirugía sobre la fisiología del paciente, complicaciones posibles (tanto quirúrgicas como anestésicas; profilaxis y tratamiento) antes y durante y posterior a la bomba extracorpórea.
5.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas y comprensión de la repercusión anestésica de las enfermedades del aparato cardiovascular del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, necesidades en las diferentes fases de la anestesia (inducción, mantenimiento y educción), posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones…,
6.    Conocimiento de las peculiaridades con respecto a la medicación que puede ser utilizada en estos casos y los cambios en los requerimientos y la metabolización de la misma al entrar en bomba de derivación extracorpórea.
7.    Toma de contacto y estudio del manejo de la bomba de derivación extracorpórea y su repercusión en el paciente y la técnica anestésica.
8.    Estudio de las diferentes medidas de pre y post-acondicionamiento cardiaco y de las medidas de neuroprotección.
9.    Estudio de los diferentes protocolos de antiagregación y anticoagulación de cara a la suspensión/mantenimiento en el preoperatorio y adecuación de estos en el perioperatorio en relación a las técnicas utilizadas. Manejo de la anticoagulación intraoperatoria así como reversión de la misma de acuerdo con las perfusionistas de la unidad.
10.    Control e identificación de las principales complicaciones y comorbilidades de este tipo de intervenciones: hemorragia, alteraciones hemodinámicas hiperagudas, infección, coagulopatía por sangrado masivo, alteración de la función renal durante el periodo de derivación, parada circulatoria total hipotérmica, síndrome de reperfusión,…
11.    Valoración de la estrategia anestésica más apropiada a desarrollar en función del estado general del paciente y de los requerimientos de la técnica quirúrgica, consistente en: revascularización coronaria (Bypass), recambio valvular (aorta, mitral, tricúspide) en pacientes tanto con insuficiencias como con estenosis, recambio valvular en pacientes con endocarditis protésica, ventana pericárdica en caso de taponamiento cardiaco, cirugía en pericarditis constrictiva, corrección de cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos, comunicación interauricular, comunicación interventricular, drenaje venoso anómalo, coartación de aorta, estenosis pulmonar…)
12.    Revisión del quirófano, preparación de la medicación y del material necesario para la anestesia.
13.    Preparación del paciente en la mesa quirúrgica: monitorización, inducción anestésica, colocación en la posición óptima, obtención de vías venosas en función de las necesidades previstas y monitorizaciones hemodinámicas invasivas complementarias (presión arterial invasiva, presión venosa central, presión en aurícula derecha, presión en aurícula izquierda, presión en seno coronario para cardiopléjia, GC, SVCO2, (Vigileo)), monitorización de la profundidad anestésica (entropía), monitorización de la saturación regional de oxígeno cerebral (INVOS). Intubación endotraqueal teniendo en cuenta el tipo de abordaje quirúrgico (necesidad de ventilación unipulmonar o no). Manejo de vía aérea difícil. Manejo de vía aérea en neonatos.
14.    Manejo de los monitores y control de los valores respiratorios durante la intervención diagnosticando las posibles incidencias y solucionándolas en cada caso. Manejo de los fármacos anestésicos, ya sean inhalatorios como intravenosos, tanto en cuanto a la dosificación como a sus indicaciones y posibles efectos secundarios.
15.    Control hemodinámico intraoperatorio, ajuste de líquidos y electrolitos, equilibrio  acidobase y manejo de hemoderivados; adecuando la dosis de fármacos en función de la estabilidad del paciente. Influencia de la posición en la mesa quirúrgica en el estado hemodinámico del paciente (principalmente precarga).
16.    Manejo del paciente antes, durante y después de la conexión a la bomba de cirugía extracorpórea, necesidad o no de parada circulatoria total, precisando de técnicas de protección neurológica farmacológicas y físicas.
17.    Manejo de la ecocardiografía transesofágica como método de monitorización y de diagnóstico de diversas complicaciones (presencia de trombos intracardiacos, valoración de la contractilidad segmentaria cardiaca, valoración de la severidad de las valvulopatías…)
18.    Seguimiento e interpretación de la monitorización dentro del quirófano participando en la resolución de las posibles complicaciones.
•    Sangrado: necesidad de transfusión, necesidad de fármacos vasoactivos y/o inotrópicos…
•    Alteraciones de la hemostasia: reversión incompleta de la anticoagulación total, utilización de fármacos antifibrinolíticos para disminuir las pérdidas sanguíneas: aprotinina, ácido aminocaproico y ácido tranexámico.
•    Manejo del oxido nítrico en pacientes pediátricos como tratamiento de hipertensión pulmonar.
•    Conocimiento, identificación y tratamiento de los cambios de ritmo presentes en los pacientes a la salida de bomba de cirugía extracorpórea.
•    Identificación del fallo cardiaco a la salida de la derivación cardiopulmonar y su tratamiento.
19.    Control y manejo del traslado del paciente a la unidad de críticos, intubado y sedado, informando a los facultativos de las incidencias más destacables y del estado del enfermo.
20.    Información a los familiares del paciente de las incidencias más destacables del acto anestésico, del estado del paciente en el postoperatorio inmediato, del pronóstico, de las posibles complicaciones y de su ubicación en el centro.




QUIRÓFANO DE NEUROCIRUGÍA

La rotación por este Servicio dura 2 meses. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 6º B, junto con los quirófanos de cirugía general.

1.    Estudio de las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Neurocirugía; etiología, fisiopatología, semiología, diagnóstico, complicaciones orgánicas así como tratamiento médico y quirúrgico.
2.    Estudio de la anatomía del SNC y SNP. Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología.
3.    Comprensión de la repercusión anestésica de la patología del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, necesidades en las diferentes fases de la anestesia (inducción, mantenimiento y educción), posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones… Manejo de la medicación específica del paciente neurológico, alteraciones de la metabolización farmacológica, sus efectos secundarios y sus implicaciones en la técnica anestésica.
4.    Identificación de las principales complicaciones de esta cirugía: hemorragia, obstrucción de las vías respiratorias superiores (por edema en el decúbito prono), vía aérea difícil (macroglosia, inestabilidad cervical…) inestabilidad hemodinámica (secundaria a la estimulación quirúrgica, posición quirúrgica), edema cerebral, convulsiones en el perioperatorio, etc.
5.    Ampliación de conocimientos y profundización en el estudio:
•    Medidas antiedema y manejo de la HTIC: interpretación de los signos de edema cerebral en la TAC, medidas antiedema en el perioperatorio (adecuación para la cirugía “cerebro relajado”.
•    Hemorragia masiva en el TCE y neurocirugía: sangrado asociado a craniectomía y alteraciones de la coagulación en las lesiones cerebrales.
•    Cirugía de la fosa posterior: importancia de la colocación quirúrgica y su asociación con la incidencia de complicaciones en el intra y postoperatorio.
•    Complicaciones más características: embolia aérea, embolismo paradójico, trastornos del ritmo, hipertensión intracraneal, hidrocefalia…
6.    Manejo de la vía aérea: uso de tubos endotraqueales flexo metálicos, valoración de la vía  Aérea difícil y control de la vía aérea (escaso acceso a la misma durante la cirugía).



QUIRÓFANO DE TRASPLANTE HEPÁTICO Y RENAL

La rotación por este Servicio dura un mes. El lugar a presentarse es el quirófano situado en la planta 5º C, junto al quirófano de grandes quemados.

1.    Adquirir los conocimientos tanto técnicos como teóricos acerca de la cirugía hepática y el trasplante hepático y renal.
2.    Profundización en las diferentes patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico por parte del servicio de Cirugía Hepática y los implicados en el trasplante.
3.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología.
4.    Comprensión de la repercusión anestésica de la patología del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, necesidades en las diferentes fases de la anestesia (inducción, mantenimiento y educción), posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones…,
5.    Estudio de los diferentes tipos de técnicas anestésicas para el control del dolor postoperatorio, anestesia regional (epidurales torácicas y lumbares) tanto para el control de la analgesia intra como postoperatoria
6.    Conocimiento de la fisiopatología y los cambios en la fisiología normal de los pacientes hepáticos y trasplantes:
7.    Complicaciones pre, intra y postoperatorias a las que son más sensibles que el resto de la población sobre todo en cuanto a las alteraciones de la coagulación
8.    Peculiaridades con respecto a la medicación que puede ser utilizada en estos casos y los cambios en los requerimientos y la metabolización de la misma.
9.    Peculiaridades con respecto a la posición del paciente en el quirófano, así como los cambios de la misma que se realizan prestando especial atención  a las alteraciones hemodinámicas que de ello se derivan.
10.    Control de las comorbilidades acompañantes a este tipo de intervenciones: sangrado, alteraciones hemodinámicas hiperagudas, infección, fallo hepático, fugas biliares…
11.    Necesidades específicas de profilaxis antibiótica, iniciación del tratamiento inmunosupresor, estrategias para la optimización de la función del injerto…
12.    Ampliación de conocimientos y profundización en el estudio:
•    Manejo hemodinámico: cambios hemodinámicos hiperagudos, sangrado de grandes vasos, síndrome de reperfusión,…
•    Estrategias y control del uso de hemoderivados: influencia de la resección hepática en la coagulación, fibrinólisis, consecuencias de la politransfusión.
•    Protección hepática: uso de N-acetilcisteina, suero glucosado, corticoides…
•    Control glucémico: control de la glucemia durante el estrés quirúrgico y repercusión de la resección hepática en la misma.
13.    Valoración y tratamiento de las complicaciones del acto anestésico (valoración y tratamiento del sangrado, así como decisión de la necesidad de transfusión, valoración de la necesidad de fármacos inotrópicos por inestabilidad hemodinámica del paciente…)
14.    Control hemodinámico intraoperatorio, ajuste de líquidos y electrolitos, equilibrio ácidobase y manejo de hemoderivados; adecuando la dosis de fármacos en función de la estabilidad del paciente.



ANESTESIA EN ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANO:
U. Hemodinámica, Electrofisiología, Endoscopias, Radiología

La anestesia en áreas fuera del quirófano incluye la realización desde sedaciones hasta anestesias generales en la diferentes áreas diagnostico-terapéuticas de las unidades de Hemodinámica (Sº) y Endoscopias (Sº Digestivo) situadas en la 4ª A y 5ª C respectivamente.

Durante esta rotación se adquiere experiencia sobre:

•  HEMODINÁMICA: estudio de malformaciones cardiacas, cierre de comunicaciones interauriculares e interventriculares…
• ELECTROFISIOLOGÍA: estudio de arritmias y alteraciones de la conducción, ablación de ramas aberrantes, implantación de marcapasos interno así como DAI, comprobación del adecuado funcionamiento de los mismos, etc.
• ESOFAGO, GASTRO y ENDOSCOPIA INTESTINAL ALTA: estudio de malformaciones, hernias, neoplasias, toma de muestras, control esófago de Barret, esclerosis y bandaje de varices, colocación de stent, control de la enfermedad celiaca,..
• COLONOSCOPIA: neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal…
• CPRE: espasmo/disfunción del esfínter de Oddi, ampulomas, colelitiasis, esfinterotomías, colocación de stent y drenajes…

Objetivos:
1.    Iniciación en estudio de las diferentes patologías susceptibles de estudio electrofisiológico y hemodinámico (se profundizara en mayor medida durante la rotación en Anestesia en Cirugía Cardiaca): etiología, fisiopatología, semiología, diagnóstico, complicaciones orgánicas así como tratamiento médico y quirúrgico.
2.    Estudio de las diferentes patologías susceptibles de realización de técnicas endoscópicas tanto en pacientes adultos como pediátricos: etiología, fisiopatología, semiología, diagnóstico, complicaciones orgánicas así como tratamiento médico y quirúrgico.
3.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas y anestésicas según la patología generalmente sedaciones, aunque sobre todo en el caso de pacientes pediátricos se realizan también anestesias generales.
4.    Comprensión de la repercusión anestésica de la patología del paciente y de la técnica quirúrgica utilizada: tipo de técnica anestésica a aplicar, posición quirúrgica y repercusiones en la fisiología del paciente, requerimientos analgésicos, complicaciones…,
5.    Reconocimiento del área y el material disponible al no tratarse de un quirófano al uso. Identificación de la localización y disponibilidad de un carro de paradas.
6.    Recepción del paciente y valoración preanestésica. Especialmente importante es la valoración del procedimiento a seguir de cara a la personalización del plan de actuación anestésica.
7.    Manejo del paciente en la sala correspondiente: Monitorización, obtención de accesos venosos/ arteriales y aplicación de la técnica anestésica: sedación/anestesia general.
8.    Seguimiento e interpretación de la monitorización a distancia cuando no es posible la estancia en el área, participando en la resolución de posibles complicaciones.
9.    Utilización de distintos modos ventilatorios y/o distintos tipos de anestésicos (iv o inhalados) según la patología previa del paciente y según los requerimientos
10.    Valoración y tratamiento de las complicaciones del acto anestésico. Conocimiento electrocardiográfico de las diferentes arritmias y su manejo sobre todo en el caso de colocación de DAI o MP.



REANIMACIÓN

La rotación por este Servicio dura 3 meses. El lugar a presentarse es el área de reanimación situado en la planta 6º A.

1.    Recepción de pacientes postquirúrgicos con criterios de ingreso en la unidad, procedentes tanto en cirugía programada como urgente de las distintas especialidades.
2.    Importancia de la adecuada transferencia del paciente por parte del equipo de anestesia intraoperatorio: breve resumen de la historia del paciente y de su estado durante el acto quirúrgico y la anestesia (incidencias, complicaciones…)
3.    Detección de las necesidades más inmediatas del paciente y aplicación de los cuidados más adecuados en función de la cirugía las complicaciones postoperatorias más frecuentes según la cirugía y en relación a la patología de base del paciente.
4.    Evaluación de las necesidades de monitorización y toma de constantes generales y específicas según el paciente, patología de base, técnica anestésica y procedimiento quirúrgico al que se ha sometido. Desarrollo y perfeccionamiento de las habilidades básicas para esta actividad: colocación de los métodos de monitorización no invasiva e invasiva, interpretación de los datos complementarios  que aportan.
5.    Realización de las notas de ingreso y tratamiento, así como reconocimiento inicial de los mismos.
6.    Manejo integral del paciente crítico, realización de control diario y valoración de los pacientes, actualizando los tratamientos en función de las necesidades.
7.    Importancia del establecimiento de una línea de cuidados clara que permita un seguimiento de cuidados por el personal de guardia
8.    Valoración y tratamiento de las complicaciones postquirúrgicas (valoración y tratamiento del sangrado, decisión de la necesidad de transfusión, manejo de la hipo e hipertensión, arritmias, oliguria, hipotermia,…) Petición de las pruebas diagnosticas/control evolutivo pertinentes, así como hojas de consulta.
9.    Toma de contacto con los problemas de gestión de admisiones y altas. Importancia de la necesidad de establecimiento de unos criterios claros y restrictivos para el ingreso y alta en reanimación.
10.    Asistencia al paciente crítico durante los traslados. Necesidades de monitorización, medicación y medidas profilácticas previas a las pruebas.
11.    Evaluación de la necesidad de control de la vía aérea o riesgo de compromiso de la misma y ventilación mecánica. Manejo de la vía aérea y de los distintos tipos de respiradores y modos para ventilación mecánica invasiva y no invasiva.
12.    Detección de casos de intubación difícil: antecedentes, clínica, semiología, laringoscopia indirecta, intubaciones previas. Predictores de ventilación /intubación difícil. Desarrollo de las estrategias apropiadas para el establecimiento de una vía aérea definitiva: intubación con fibroscopio, intubación retrógrada, punción intercricotiroidea, traqueostomía,...
13.    Evaluación de la necesidad de traqueostomía percutánea/reglada por IOT prolongada. Realización de la misma. Indicaciones de traqueostomía profiláctica casos de vía aérea difícil prevista.
14.    Toma de contacto y manejo del carro de intubación difícil.
15.    Ubicación y manejo del carro de paradas. Protocolos de revisión.
16.    Establecimiento de las medidas profilácticas necesarias: antibióticos, tromboprofilaxis, medidas antiescara,…
17.    Importancia de la realización de ajustes en caso de insuficiencia hepática/renal así como en caso de uso de técnicas de reemplazo renal.
18.    Chequeo de la necesidad de reintroducción de medicaciones propias y tratamiento sustitutorio.
19.    Manejo de fármacos anestésicos, analgésicos, relajantes musculares, en pacientes estables e inestables así como manejo de la profilaxis de la infección, pautas de analgesia, sedaciones,…
20.    Búsqueda del mayor confort y alivio del dolor-ansiedad del paciente, como del uso de fármacos sedantes y de la educación sanitaria, aclarando sus dudas y temores. Establecimiento de sedaciones intermitentes en función del ritmo sueño-vigila y las necesidades del paciente.
21.    Estudio del estado hemodinámico del paciente a través de técnicas clínicas y monitorización cruenta (Flotrac®, Swan-Ganz…) y adecuación del mismo. Manejo de hemoderivados y ajuste del EAB, líquidos y electrolitos.
22.    Estudio de la función renal, diagnostico y tratamiento de las principales complicaciones a nivel renal-urinario en el paciente crítico. Perfeccionamiento del uso de técnicas de reemplazo renal.
23.    Toma de contacto e inicio en el manejo del postoperado hepático, especialmente en el postoperatorio del trasplante hepático. Iniciación en el uso de técnicas de reemplazo con albúmina MARS®.
24.    Valoración inicial y manejo integral del politraumatizado, desde la llegada del mismo al hospital. Realizando el traslado a quirófano, a la zona de pruebas complementarias y llevando a cabo el ingreso de los pacientes en el área de Reanimación.
25.    Manejo del politraumatizado en la unidad de Reanimación. Necesidades en función del tipo de traumatismo, complicaciones posibles y establecimiento del tratamiento más adecuado.
26.    Valoración de pacientes postoperados en planta a modo de consultor sobre empeoramiento clínico y valoración de necesidad de cuidados críticos.
27.    Realización de informe de alta médica. Realización de certificados de mortalidad.
28.    Aproximación al conocimiento de las diferentes técnicas quirúrgicas según la patología.
29.    Comprensión de la repercusión en la patología del paciente de la técnica quirúrgica así como de técnica anestésica aplicada. Repercusiones en la fisiología del paciente, necesidades posoperatorios, complicaciones…
30.    Identificación de las principales complicaciones postoperatorias según la cirugía: hemorragia, obstrucción de las vías respiratorias superiores, inestabilidad hemodinámica, etc. Estudio y elaboración de los planes estratégicos ante estas complicaciones y establecimiento de medidas preventivas en la medida de lo posible.
31.    Bases científicas de la monitorización, interpretación de los datos que nos aportan.
32.    Especialmente medidas invasivas como Swan-Ganz, golfo yugular, Flotrac ® y su aplicación práctica.
33.    Ampliación de conocimientos y profundización en el estudio:
34.    HDFVVC
35.    Control de las colonizaciones y profilaxis,
36.    Shock: tipos y métodos diagnósticos. Tratamiento en función del tipo de shock y monitorización necesaria.
37.    Neumonía nosocomial y asociada a ventilación mecánica.
38.    Hipertensión intracraneal.
39.    Peritonitis
40.    SDRA
41.    Toma de contacto y trabajo conjunto con todo el equipo de Reanimación, así como otras especialidades médicas y quirúrgicas. Importancia de un abordaje multidisciplinar de los pacientes complicados. Sería de interés la realización de sesiones del servicio e interdepartamentales sobre casos complicados o de evolución tórpida.
42.    A pesar de la instauración de los protocolos de atención de parada en plantas, persisten algunos problemas por lo que se solicitó y participó en la elaboración de un maletín básico (medicación de urgencia para IOT y PCR principalmente, así como el material fungible necesario para las mismas) para asistir a las consultas en plantas.
43.    Importancia de la gestión del caos en las urgencias/emergencias, sobre todo reflejado en los momento de complicaciones graves tanto en reanimación, planta como en la atención al politraumatizado.
44.    Información a familiares de la situación de gravedad del paciente y los cambios que va sufriendo así como de su pronóstico. Importancia de establecer una relación médico-paciente franca sin dobleces, exponiendo claramente la situación de gravedad desde el principio y los diferentes problemas y complicaciones esperables.
45.    Toma de decisiones conjuntas de todos los profesionales implicados en el manejo del paciente, los familiares y cuando es posible el propio paciente sobre LET, limitación de medidas agresivas…


ASISTENCIA POSTOPERATORIA
-    Realización del ingreso y reconocimiento de pacientes postquirúrgicos que tienen criterios de ingreso en reanimación, tanto en cirugía programada como de urgencia de las distintas especialidades. Control y tratamiento postquirúrgico de los mismos.
-    Diagnóstico y conocimiento específico de las diferentes posibles  complicaciones médicas y de la cirugía a la que han sido sometidos: complicaciones respiratorias postquirúrgicas…
-    Diagnóstico y tratamiento de SIRS y Shock séptico
-    Conocimiento de la terapia respiratoria en pacientes críticos Utilización de respiradores (diferentes combinaciones de parámetros y tipos de ventilación mecánica, CPAP...)
-    Realización y colaboración en la realización de traqueotomías percutáneas
-    Antibioticoterapia en una unidad de cuidados críticos.
-    Control hemodinámico del paciente ingresado en reanimación, (uso de drogas vasoactivas tanto en pautas como en perfusiones continuas y de hipotensores)
-    Diagnóstico, tratamiento y conocimiento de arritmias en paciente crítico.
-    Detección del fracaso renal en pacientes postoperados y críticos. Indicaciones de diálisis y hemofiltración.
-    Diagnóstico, tratamiento y conocimiento de las alteraciones electrolíticas hiponatremias, hipernatremias, SIADH, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal...)
-    Control del paciente con patología endocrina: diabetes, hipopituitarismo,  insuficiencia suprarrenal...
-    Manejo nutricional del paciente crítico tanto con nutrición enteral como parenteral.
-    Realización de pruebas para diagnósticos microbiológicos: cepillados bronquiales, lavados broncoalveolares…
-    Traslado de paciente critico con ventilación mecánica para realización de pruebas. Manejo de respiradores portátiles y de monitores de traslado. Necesidades de preparación especial y profilaxis previas a las pruebas. Preparación de la medicación para el traslado.
-    Información diaria a familiares de la situación de gravedad del paciente y los  cambios que va sufriendo así como de su pronóstico


ASISTENCIA POLITRAUMA
-    Atención al politraumatizado desde la llegada del mismo al hospital. Realizando el traslado a quirófano, a la zona de pruebas complementarias y llevando a cabo el ingreso de los pacientes en el área de Reanimación.
-    Atención inicial según protocolo ATLS ®
-    Soporte vital básico y avanzado. Toma de decisiones urgentes y diagnostico precoz de lesiones vitales instaurando tratamientos adecuados.
-    Medidas para mantener la vía aérea permeable con control cervical, así como para mantener una adecuada ventilación
-    Identificación del estado de shock e hipoperfusión. Medidas para mantener una TA y GC adecuados. Manejo del sangrado agudo. Manejo de fluidoterapia y hemoderivados.
-    Realización de las gestiones oportunas para la obtención de hemoderivados.
-    Manejo del TCE: medidas para disminuir la presión intracraneal, identificación de situaciones que requieran cirugía urgente
-    Manejo del traumatismo medular: medidas para disminuir la lesión medular
-    Manejo del traumatismo torácico, identificación de los signos y síntomas de traumatismo torácico de gravedad, tratamiento del hemo-neumotórax.
-    Manejo del traumatismo abdominopélvico, realización de pruebas complementarias urgentes, toma de decisión de cirugía urgente/necesidad de radiología intervencionista (embolización)
-    Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones precoces y tardías postraumáticas: coagulopatía, infección, inestabilidad hemodinámica,...
-    Traslado al quirófano y a la unidad de reanimación. Realización del ingreso. Control y tratamiento posterior tras su estabilización urgencias y/o intervenciones quirúrgicas de urgencia.
-    Información a familiares de la situación de gravedad del paciente así como de su pronóstico.


ASISTENCIA PLANTA
-    Valoración de pacientes postoperados ingresados en planta a modo de consultor sobre empeoramiento clínico y valoración de necesidad de cuidados críticos en el curso.
-    Tratamiento de las emergencias: parada cardiorrespiratoria, insuficiencia  respiratoria con necesidad de intubación, disminución del nivel de conciencia GCS <8…
-    Toma de decisiones sobre el ingreso en la unidad.
-    Información a familiares sobre la situación de gravedad del paciente y la necesidad o no de ingreso en unidad de críticos.

Para más información visitad la página web www.cobatrice .org donde se describe ampliamente los conocimientos, habilidades y actitudes en cuidados críticos que habrá de adquirir el residente de anestesiología a lo largo de su período de formación.
 
Última actualización: 21/03/2012